PREVENCIÓN DE LA CEGUERA VISIÓN 2020. EL DERECHO A LA VISIÓN

Moderador: Robert Chappell

Titulado en Optometría y Doctor Honoris Causa por la City University de Londres. En Reino Unido ha sido presidente y tesorero del Colegio de Optometristas y miembro del Consejo General de Óptica. A nivel internacional fue presidente del Consejo Europeo para Optometría y Óptica y presidente de la Junta de Gobierno del Diploma Europeo de Optometría. En 2006 se convirtió en miembro de la Asociación Internacional para la Prevención de la Ceguera. En la actualidad es presidente del Consejo Mundial de Optometría. Está especializado en el tratamiento de ciertas dificultades de aprendizaje, como la dislexia.

Participan:

Ivo Kocur

Nacido en 1964 en la República Checa. Trabaja desde 2002 en la Organización Mundial de la Salud en Ginebra, donde coordina la iniciativa global “VISION 2020: El Derecho a la Visión”. Anteriormente, trabajó en la Universidad Charles de Praga, especializándose en las condiciones oculares vítreo-retinales y dirigiendo un postgrado para oftalmólogos. En 1998 completó su MSc en Salud Ocular Comunitaria en el University College de Londres, y en 2000 obtuvo un MA en Gestión Internacional y Diplomacia en la Academia Diplomática de Londres.

Christian Garms

Vicepresidente Senior de la Agencia Internacional para la prevención de la Ceguera.

Kovin Naidoo

Graduado por la Universidad de Durban-

El número de personas ciegas en el mundo se duplicará en próximos veinte años, y cuatro de cada cinco (el 75%) perderán la visión innecesariamente, puesto que las causas de esta pérdida son evitables y tienen cura. Además, el 90% de las personas ciegas viven en países en desarrollo. Ante este desolador pronóstico, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB por sus siglas en inglés) instituyeron en 1999 el programa VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión, que se orienta a un objetivo tan fundamental como ambicioso: eliminar las causas principales de ceguera prevenible para el año 2020, uniendo a gobiernos, agencias no gubernamentales, profesionales de la salud ocular y otras organizaciones involucradas en la prevención de la ceguera.

Para ello, VISIÓN 2020 facilita el planeamiento, desarrollo e implementación de programas nacionales de asistencia ocular basándose en tres estrategias: control de enfermedades, desarrollo de recursos humanos y desarrollo de infraestructura, incorporando los principios de asistencia sanitaria primaria.

La ceguera en el mundo (Datos de la OMS)

• 37 millones de personas son ciegas y 124 millones tienen baja visión. Por lo tanto, 161 millones de personas en todo el mundo padecen serias deficiencias visuales
• Cada año, entre uno y dos millones de personas se quedan ciegas
• 75% de los casos de ceguera son tratables y/o prevenibles
• 90% de las personas ciegas vive en países en desarrollo

VISIÓN 2020, UN IMPULSO PARA LOGRAR OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO

Siete de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio de la Organización de Naciones Unidas (ONU) dependen de medidas ligadas a la implementación del programa VISIÓN 2020.

La pobreza, el hambre, la malnutrición, el acceso limitado a la salud, a la educación, al agua y a servicios sanitarios, entre otros aspectos, están directamente relacionadas con la proliferación de casos de ceguera. Dado que estos problemas son más agudos en las regiones menos desarrolladas económicamente, no sorprende que sea en ellos donde habita más del 90% de la población con discapacidad visual.

VISIÓN 2020 busca asegurar la mejor visión posible para todos adoptando un enfoque integral basado en enfermedades prioritarias en áreas afectadas por la pobreza, con pobre desarrollo de instalaciones de
cuidado ocular y escasos recursos formativos para el personal oftalmológico, y contribuyendo directamente
con ello a mejorar la calidad de vida y a crear condiciones económicas, sociales y sanitarias más favorables para los individuos y la sociedad en general.

Como es sabido, además de la grave merma en la salud y en la calidad de vida de las personas que las padecen, las deficiencias visuales y la ceguera conllevan profundas desventajas económicas a los individuos, a sus familias y a las sociedades de las que forman parte.

Por eso, las iniciativas dirigidas a la prevención de las enfermedades visuales y de la ceguera están entre las más rentables intervenciones en el cuidado de la salud.

El éxito de los propósitos de VISIÓN 2020 en las regiones donde se están poniendo en práctica sus acciones no sólo reduciría el sufrimiento individual, sino que también proporcionaría beneficios sociales y económicos significativos. El avance más importante sería que, en vez de los 75 millones de ciegos que se estima habrá en el año 2020, el número de personas ciegas sería limitado a 24 millones.

EDUCACIÓN Y SALUD VISUAL, GARANTÍAS

Educación básica. Se estima el 90% de los niños con deficiencias visuales en esos países no pueden acudir
a clase debido a la falta de infraestructuras, materiales adecuados y asequibles y maestros calificados. El problema es aún más preocupante si se tiene en cuenta que cada año alrededor de 500.000 niños se quedan ciegos cada año. Esto equivale a que un niño pierde la visión cada minuto. Otro dato realmente difícil de asimilar es que un millón y medio de menores de 15 años en todo el mundo son ciegos. Una triste realidad contra la que VISIÓN 2020 realiza un extraordinario e incansable esfuerzo para darle solución.

En los casos en los que la población infantil dispone de suficientes recursos educativos, tampoco está garantizada la completa integración de los alumnos ciegos o con deficiencias visuales. Diversos estudios han revelado que la baja visión y el error refractivo que no cuentan con intervención temprana reducen sensiblemente el rendimiento escolar.

Por otra parte, se da otro fenómeno que quizá llamará a atención de muchas personas que viven en los países ricos: En los países pobres, los adultos ciegos, al no poder disfrutar de atención social y/o sanitaria, suelen depender en gran medida de sus hijos en edad escolar para poder realizar tareas de la vida diaria, lo que habitualmente exige que los pequeños falten frecuentemente a la escuela o deban renunciar a ella para dedicarse por completo a ese familiar.

Los programas de VISIÓN 2020 mejoran el acceso a oportunidades educacionales y de empleo de las
poblaciones más desfavorecidas mediante un amplio espectro de intervenciones que se dirigen a mejorar el acceso de los niños a la educación y a erradicar, al mismo tiempo, el hambre, la desnutrición y la ceguera.

Las estrategias para controlar la ceguera en los niños incluyen la creación de servicios de atención de salud
primaria completa y de calidad y el desarrollo de modelos de métodos de corrección óptica y asistencia por visión baja asequible.

Proporcionar recursos para la prevención y tratamiento de las enfermedades oculares, tal y como lleva a cabo VISIÓN 2020, puede ayudar mucho a las familias. Las estrategias desarrolladas por los miembros de VISIÓN 2020 incluyen exámenes visuales en escuelas, exámenes e intervención temprana para la retinopatía del niño prematuro y formación en asistencia ocular pediátrica.

MEDIDAS CONTRA LA MORTALIDAD INFANTIL

En los países más pobres existe una clara vinculación entre ceguera y riesgo de fallecimiento, especialmente en el caso de los niños, porque muchas de las condiciones asociadas a la ceguera infantil (parto prematuro,
sarampión, síndrome de rubeola congénita, deficiencia de vitamina A, meningitis, etc.).son también causas de
mortalidad en este grupo de población.

La OMS calcula que en torno al 60% de los niños que viven en estas áreas muere un año después de haber quedado ciegos. Los programas VISIÓN 2020 contribuyen a disminuir el riesgo de mortalidad infantil a través de intervenciones de control de la ceguera y de la promoción de cuidados básicos de salud pública. Tales intervenciones incluyen la distribución de suplementos de vitamina A, que es muy eficaz en este tipo de tratamientos.

Además, VISIÓN 2020 promueve intervenciones prácticas de higiene y nutrición. Esto tiene una relación directa con la salud materna e infantil, puesto que contribuye a reducir la mortalidad entre los menores de
5 años a largo plazo.

EDUCACIÓN Y SALUD VISUAL, GARANTÍAS DE FUTURO

Algunas enfermedades muy frecuentes en los países más desfavorecidos, como la malaria o el VIH/sida, llevan asociadas complicaciones que pueden desencadenar en graves patologías oculares e, incluso en la pérdida total de la visión.

Por ejemplo, el tracoma y la oncocercosis (ceguera de los ríos) son endémicas en áreas rurales y urbanas
empobrecidas. Estas dolencias pueden deteriorar la educación y la productividad de los trabajadores.

Los programas comunitarios de VISION 2020 para combatir oncocercosis o tracoma se enfocan a proporcionar servicios sanitarios oculares preventivos y curativos, así como a la capacitación del personal
dedicado a la atención sanitaria materna e infantil, a la educación sanitaria y a la nutrición.

CUIDAR EL MEDIO AMBIENTE ES CUIDAR LA SALUD VISUAL

Los habitantes de los países de bajos ingresos que padecen deficiencias visuales suelen tener un menor acceso a agua potable y a condiciones de salubridad básicas. Por este motivo, uno de los objetivos prioritarios de la estrategia SAFE de VISIÓN 2020 es proporcionar recursos medioambientales orientados a la mejora de la salud, como el control de la calidad del agua disponible para las poblaciones en las que trabaja.

FORMACIÓN DE ESPECIALISTAS VISIÓN 2020 Y LA BAJA VISIÓN EN EL MUNDO. PROBLEMAS, DESAFÍOS Y SOLUCIONES

Serge Resnikoff

FUENTE: Point de vue. Revista Internacional semestral de Óptica Oftálmica. Essilor Internacional. Otoño 2007. Describir la situación en materia de atención de la baja visión en el marco de VISIÓN 2020 se tropieza con tres dificultades:

• la definición de lo que se entiende como baja visión
• la apreciación de la magnitud del problema
• la diversidad de las situaciones en función del desarrollo socio-económico.

Estas dificultades no son infranqueables, pero caracterizan los desafíos que tienen que encarar aquéllos que luchan para que todos los pacientes - cualesquiera que sean sus recursos o el lugar donde viven- puedan beneficiarse de servicios que sean de la mejor calidad posible.

La primera dificultad es la definición de la baja visión. Si nos atenemos a la definición internacional, se trataría simplemente de una agudeza visual central comprendida entre 3/10 os y 1/20 o del mejor ojo y con la mejor corrección óptica posible. Es obvio que no se trata de esta categoría de personas cuando nos interesamos en la atención médica de «la» baja visión.

Por el contrario, se trata de la utilización y del refuerzo de la poca visión restante una vez que se han agotado todos los recursos terapéuticos.

En 1992, un grupo de expertos reunidos por la OMS en Bangkok propuso la definición siguiente: una persona
con baja visión es una persona que tiene una deficiencia de la función visual que persiste después del ratamiento y/o corrección de una ametropía y que tiene una agudeza visual inferior a 3/10os o bien un campo visual de menos de 10° a partir del punto de fijación, pero que utiliza o que potencialmente es capaz de utilizar la visión para planificar y/o ejecutar una tarea.

Esta definición, denominada definición de Bangkok, aunque es un poco larga y compleja, ha tenido un gran
impacto, especialmente en materia de atención a los niños con discapacidades visuales. El reconocimiento del hecho de que la visión residual podía ser utilizada y desarrollada ha desempeñado un papel fundamental para reconocer que esos niños no debían atenderse como si se tratara de niños completamente ciegos.

Posteriormente, ésta ha desempeñado un papel importante en la conceptualización de los sistemas de atención a los adultos y la puesta en marcha de programas especializados. En todos los ámbitos, el conocimiento de la magnitud y la índole de un problema es una etapa esencial en la búsqueda de soluciones para encararlo. Lo mismo se aplica en lo que se refiere a la atención de la baja visión.

Según los datos más recientes de la OMS, habría en el mundo aproximadamente 314 millones de personas con una visión inferior a 3/10os en el mejor ojo con la corrección óptica de la cual disponen efectivamente en el momento del examen.

De estos 314 millones, aproximadamente 153 millones tienen una ametropía no corregida o insuficientemente corregida y 161 millones tienen una baja de la visión provocada por una enfermedad ocular, curable o no. La pregunta consiste entonces en saber cuántas personas en el mundo, de entre estos 161 millones, corresponden a la definición de Bangkok y que deberían beneficiarse de servicios que les permitan hacer el mejor uso posible de su función visual restante y mejorar así su calidad de vida.

El cómputo, a priori muy sencillo, se tropieza con el obstáculo de la falta de datos. Aunque se conoce relativamente bien la situación en materia de ceguera - es decir, cuando la agudeza visual es inferior a 1/20o -
se tienen muy pocos datos confiables en cuanto al reparto por causas de las deficiencias visuales menos profundas, cuando la agudeza visual está comprendida entre 3/10os y 1/20o (figura 1). Si consideramos, apoyándonos en la base de datos disponible, que aproximadamente la mitad de las deficiencias visuales en el mundo se deben a las cataratas no operadas, y que aproximadamente un quince por ciento de los casos de ceguera son demasiado profundos para poder entrar en el marco de la definición de Bangkok, se puede entonces considerar que hay aproximadamente 75 millones de personas en el mundo que deberían
beneficiarse de servicios de atención de baja visión.

Obviamente, se trata de una estimación «grosso modo» y que sólo representa un orden de magnitud. No obstante, hay otros dos aspectos que merecen ser subrayados: la magnitud del problema varía en el tiempo y en el espacio.

La proporción de pacientes que pueden beneficiarse de una atención es aún mayor en los países industrializados que en los países menos desarrollados. Efectivamente, en los países de altos ingresos, los sistemas de salud ocular son más eficaces y la atención médica de las cataratas se realiza de manera muy precoz. La mayoría de los casos de deficiencia visual son ocasionados por causas que no pueden curarse. Por el contrario, en los países más pobres, las cataratas no operadas siguen siendo la primera causa de discapacidad visual (figura 2).

Habida cuenta de la rápida expansión económica que registran numerosos países de Asia o de América Latina, la situación cambia y las necesidades en materia de atención de baja visión aumentan tanto más rápidamente cuanto que algunos de estos países tienen poblaciones con varios cientos de millones de habitantes.

Existe otro fenómeno que contribuye al aumento de las necesidades: el rápido envejecimiento de la población mundial. Este envejecimiento aparece en prácticamente todos los países del mundo y particularmente en los más poblados. Este envejecimiento se acompaña también de una transición epidemiológica: el papel de las
enfermedades oculares infecciosas, como el tracoma, retrocede rápidamente mientras que el de las enfermedades degenerativas aumenta en proporciones preocupantes, particularmente en lo que se refiere a la degeneración macular y las complicaciones de la diabetes. En este caso, también el nivel de eficacia del sistema de salud ocular puede hacer la diferencia. En aquellos lugares en los que este sistema está poco desarrollado, de mala calidad o bien inaccesible, con frecuencia no se aprovechan las oportunidades de prevención y el acceso a la atención de buena calidad sigue estando reservado a una minoría de privilegiados. De ahí que la mayoría de los pacientes con afecciones que potencialmente pueden conducir a la ceguera evolucionan hacia formas graves que serán discapacitantes.

Un desafío principal que arrostrar en los países menos desarrollados sigue siendo la falta de recursos financieros disponibles para la atención de las enfermedades oculares. Si tomamos en consideración la situación en los 130 países que concentran el 85% de la población mundial, se constata que, de media, sólo se dispone de 10 dólares por persona y año para la atención de todos los problemas oculares. Obviamente, es demasiado poco, especialmente para un problema como la baja visión, que necesita una atención relativamente prolongada por parte de profesionales especialmente formados, así como el suministro de ayudas ópticas, que pueden resultar muy costosas, especialmente si su producción no es local.

Otro problema primordial es la falta de datos científicos que validen los métodos utilizados en términos de la relación coste-eficacia. Aunque se hayan realizado estudios para demostrar la eficacia de diferentes modalidades de tratamiento de la baja visión, únicamente una cantidad muy reducida satisface los criterios utilizados para un análisis sustentado en bases sólidas. La situación es aún más preocupante en materia de análisis de los beneficios económicos aportados por la atención de la baja visión, ya sea en un entorno de país industrializado o bien en el de un país de ingresos bajos o medios. En este caso, se trata de una desventaja significativa cuando hay que convencer a los responsables de las decisiones a que inviertan más recursos en este ámbito.

Nos encontramos entonces en una situación particularmente delicada. Por un lado, el problema no sólo es de una gran magnitud, sino que sigue -y seguirá-aumentando en los próximos años. Por otro lado, los recursos existentes son extremadamente limitados -y no extensibles-, especialmente en las regiones del mundo en donde vive la gran mayoría de la población.

¿Cómo podemos hacer accesible a todos aquéllos que lo necesitan, incluyendo los más desfavorecido e incluso los que viven en lugares aislados, la atención de la baja visión sin comprometer la calidad?

Se pone de manifiesto la necesidad de resolver el problema de los recursos. En este sentido, es imperativo y urgente demostrar que la atención de la baja visión no sólo conduzca a una mejor calidad de vida, sino también a un beneficio económico reduciendo el coste de la dependencia y, en ocasiones, permitiendo reanudar una vida activa. Esta demostración económica es una prioridad. Sin ella sería ilusorio pensar que se realizarían las inversiones necesarias.

En todo el mundo los sistemas de salud tienen que afrontar prioridades cada vez más numerosas sin que los recursos aumenten. De esta manera, en todas partes, los sistemas sanitarios deben luchar contra el aumento rápido de las enfermedades crónicas que pesan cada vez más en los presupuestos atribuidos a la salud y a los sistemas de cobertura social.