RETINOPATÍAS: ENFERMEDADES VASCULARES RETINIANAS. MANEJO OPTOMÉTRICO

Pablo Gili Manzanaro

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. En la actualidad ejerce como facultativo especialista de Oftalmología de la Fundación Hospital Alcorcón.

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habitualmente el término se emplea en un sentido más restrictivo para designar las enfermedades vasculares retinianas. El fondo de ojo es el único órgano en el que podemos examinar los vasos sanguíneos de forma directa. Los vasos retinianos están expuestos a las mismas enfermedades que el resto del organismo, resultando de especial interés, por su frecuencia e importancia, la repercusión retiniana en la diabetes y la hipertensión arterial.

Los métodos de exploración de fondo de ojo (oftalmoscopios, lentes de no contacto, retinógrafos no midriáticos…), cada vez más accesibles y extendidos entre los profesionales de la salud visual, obligan al ópticooptometrista a realizar un esfuerzo por conocer el fondo de ojo normal y las alteraciones de los vasos retinianos. Repasaremos los principales signos de las enfermedades vasculares retinianas más frecuentes (alteraciones del calibre vascular, hemorragias, exudados, etc.) y las pautas habituales de manejo de estos pacientes.

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Retinopatía diabética

La diabetes mellitas puede afectar al ojo aumentando la incidencia de catarata, glaucoma, cambios de refracción, neuropatías ópticas, diplopia y retinopatía. La retinopatía diabética, a pesar de los avances en el control metabólico y las terapias oculares, es la causa más frecuente de ceguera en países desarrollados en pacientes en edad laboral. Entre el 20-40% de los diabéticos tiene algún grado de retinopatía y el 5% de la población diabética es ciega.

Se consideran factores de riesgo para el desarrollo de la retinopatía el mal control metabólico, la duración de la diabetes, la DM tipo 1, la presencia de hipertensión asociada, el tabaco y otros factores asociados (embarazo, cirugía de cataratas, etc.).

Los signos característicos del fondo de ojo en la retinopatía diabética son: microaneurismas, hemorragias retinianas, exudados duros (amarillos), exudados blandos (blancos), neovasos, edema macular (engrosamiento de la retina); en fases avanzadas, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina traccional. La retinopatía diabética se clasifica en:

• Edema macular (EMCS): engrosamiento de la mácula.
• Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) o retinopatía simple: microaneurismas, hemorragias y exudados, sin neovasos.
• Retinopatía diabética proliferativa (RDP): indica la presencia de neovasos, además de otras lesiones (con alto riesgo de hemorragia).
• Vitreoretinopatia diabética: caracterizada por la aparición de hemorragia vítrea y, en fases más avanzadas, desprendimiento de retina traccional.

La retinopatía diabética inicialmente es asintomática. En la evolución de la enfermedad cursa con una pérdida visual progresiva (especialmente asociada al edema macular) o episodios de pérdida súbita e indolora (asociada a hemorragia vítrea). Finalmente, una diabetes prolongada y mal controlada puede conducir a la ceguera. En la actualidad, las principales causas de ceguera en los diabéticos son el edema macular, la hemorragia vítrea, el desprendimiento de retina fraccional y el glaucoma neovascular.

Además de la exploración de fondo de ojo que podemos realizar con oftalmoscopio o con lentes de no contacto y lámpara de hendidura, con frecuencia se emplean otras pruebas para valorar el grado de afectación:

• Retinografía: fotografías de fondo de ojo. Puede emplearse como método de cribado o para valoración y comparación de la evolución.
• Angiografía fluoresceínica (AFG): Prueba de imagen en la que se inyecta un colorante en la vena de brazo o mano y se fotografía la circulación retiniana. Indicado para valorar la isquemia retiniana, el rezume macular (edema) y la presencia de neovasos en casos dudosos.
• Tomografía de coherencia óptica (OCT): especialmente indicado para valorar el estado de la mácula y la presencia de edema y/o tracción macular.
• Ecografía ocular: Indicado para valorar el estado de la retina en presencia de hemorragias vítreas densas.

La importancia del estudio del fondo de ojo en diabéticos radica fundamentalmente en el diagnóstico y tratamiento precoz de la retinopatía diabética, tanto ocular como sistémico. Resulta por lo tanto esencial el estudio periódico de fondo de ojo en diabéticos, aun en pacientes asintomáticos. Las campañas de prevención y tratamiento precoz pueden disminuir la tasa de ceguera en un 70%. En este sentido la utilización de cámaras no midriáticas para las campañas de screenning son una herramienta de gran valor: muchos diabéticos tipo II desconocen que lo son. Las revisiones oculares que se aconsejan son:

• Diabetes mellitas tipo 1 (joven): deben revisarse a los 5 años del diagnóstico. Posteriormente de forma anual.
• Diabetes mellitas tipo 2 (adulto): deben revisarse al diagnóstico. Posteriormente de forma anual (aunque no tengan síntomas). El tratamiento es combinado e incluye tanto un control metabólico general como un tratamiento ocular en algunas fases de la enfermedad. El tratamiento oftalmológico incluye las siguientes herramientas terapeúticas:
• Láser argón: panfotocoagulación (indicada en la RD proliferativa), láser focal /rejilla (indicado en el edema macular focal/difuso).
• Inyecciones intravítreas de corticoides y/o antiangiogénicos: nuevas terapias de gran utilidad para el tratamiento del edema macular difuso.
• Vitrectomía: indicada para la hemorragia vítrea y el desprendimiento de retina fraccional diabético.

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Hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) supone un importante problema de salud por la repercusión que puede tener en los distintos órganos diana (corazón, cerebro, riñón y ojo) y su frecuencia: en España se calcula que entre el 20 y 30% de la población adulta es hipertensa y se considera la cuarta causa de mortalidad en el mundo (6% de todas las muertes). La HTA se define como una presión diastólica igual o mayor a 90 mmHg y una sistólica igual o mayor a 140 mmHg. La retinopatía hipertensiva es la principal manifestación ocular de la HTA. Otras manifestaciones son el compromiso conjuntival, la coroidopatía y la neuropatía hipertensiva. Por otro lado, aumenta el riesgo de oclusiones vasculares arteriales y venosas y puede acelerar la progresión de la retinopatía diabética.

La valoración del fondo de ojo en pacientes hipertensos nos proporciona información sobre la repercusión sistémica de la HTA. En ocasiones, el aspecto de los vasos retinianos proporciona el primer signo de sospecha de HTA en pacientes sin diagnosticar. La retinopatía hipertensiva habitualmente es asintomática; la presencia de una pérdida visual brusca en pacientes hipertensos debe hacernos sospechar una oclusión vascular retiniana o una neuropatía hipertensiva (hipertensión maligna). La hipertensión y la arteriosclerosis frecuentemente se asocian y ambos son responsables de las alteraciones de los vasos retinianos.

A) Hipertensión:
Las arteriolas retinianas son normalmente más estrechas que la vénulas: relación A:V normal 2:3. Los vasos arteriales retinianos poseen la capacidad de autorregulación: ante un aumento de la presión arterial, las arteriolas retinianas se contraen manteniendo constante el flujo. Por eso, en pacientes con hipertensión arterial crónica, uno de los hallazgos más tempranos es una disminución difusa del calibre arteriolar, perdiéndose la relación arteriovenosa normal de 2:3. La vasoconstricción también puede ser focal. Esta vasoconstricción se produce por espasmo vascular reversible, que en casos crónicos produciría áreas de fibrosis en la pared. Los signos característicos de la hipertensión arterial son:

• Vasoconstricción difusa: arteriolas estrechadas, a veces filiformes.
• Vasoconstricción focal: areas de estrechamiento localizado en las arteriolas.
• Hemorragias en llama.
• Exudados algodonosos (blanquecinos).
• Edema de papila: característico de la hipertensión maligna o grado IV.

La retinopatía hipertensiva puede presentarse de forma aguda o crónica:

a) La retinopatía hipertensiva aguda se caracteriza por disminución de la agudeza visual, la que puede ser desde visión borrosa (lo más frecuente) hasta la ceguera. Característicamente, esta disminución de agudeza visual es transitoria y se normaliza al restablecerse los valores normales de presión arterial. El aspecto más característico del fondo de ojo es una vasoconstricción generalizada. En casos más graves se pueden apreciar hemorragias retiniana, exudados algodonosos, estrella macular y edema de papila. Con mucha menor frecuencia se aprecian desprendimientos de retina serosos.

b) La retinopatía hipertensiva crónica, se observa en pacientes con hipertensión de larga evolución y, a diferencia de aquellos que padecen la forma aguda, no presentan La importancia del examen de fondo de ojo radica en la posibilidad que brinda de conocer el estado de la circulación sistémica (cerebral, cardiaca, renal) con un botón demuestra que es la circulación retiniana.

Sin embargo, que aunque un examen positivo para retinopatía hipertensiva apoya el diagnóstico de hipertensión arterial y permite extrapolar el estado aproximado de la circulación sistémica, un examen negativo para retinopatía hipertensiva no descarta ni el diagnóstico de hipertensión arterial. El aspecto del fondo es muy variable, y puede haber un examen de fondo normal y el paciente presentar hipertensión arterial o compromiso sistémico. Resulta más controvertida la utilidad de la revisión periódica del fondo de ojo en hipertensos.

El tratamiento de la retinopatía hipertensiva es el tratamiento de la enfermedad de base: la hipertensión. No existe tratamiento ocular. La hipertensión arterial maligna es una emergencia: se recomienda bajar la tensión arterial en el plazo de una hora para evitar daños irreversibles.