OJO SECO

Resumen

El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la lágrima y superficie ocular que resulta en síntomas de disconfort, distorsión de la visión e inestabilidad de la película lagrimal y que tiene el potencial de producir un deterioro de la superficie ocular. Está enfermedad se ve acompañada de un aumento de la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular. Aunque son numerosas las causas que pueden provocar el ojo seco, esta condición ocurre fundamentalmente como consecuencia de un aumento de la evaporación o déficit de la película lagrimal. Además, un ambiente inadecuado también puede jugar un papel fundamental en la incidencia y desarrollo del ojo seco.

Se ha estimado que entre un 5 y un 30% de la población sufre ojo seco, dependiendo de la definición de ojo seco usada, distribución geográfica donde se evaluó la prevalencia y rango de edad de la población evaluada.
Para el correcto diagnóstico y seguimiento del ojo seco se suelen emplear varios métodos de evaluación. Actualmente, los usados más frecuentemente son:

1. Evaluación de la tinción corneal.
2. Estimación de la estabilidad, volumen y osmolaridad de la película lagrimal.
3. Valoración de la sintomatología.

Las estrategias disponibles para el tratamiento del ojo seco son diversas e incluyen:

1. Mejora de las condiciones dietéticas y medioambientales.
2. Eliminación de fármacos ofensivos.
3. Lágrimas artificiales.
4. Tratamiento de párpados.
5. Fármacos antiinflamatorios.
6. Tapones lagrimales.
7. Lentes de contacto.

Los diferentes tratamientos se usan en función de la severidad del ojo seco y, en muchos casos, se necesitan tratamientos combinados para conseguir los mejores resultados.

Este artículo, basado en los resultados del informe preparado recientemente por el grupo internacional de trabajo sobre el ojo seco, expone los conocimientos más actuales sobre la definición, clasificación, patogénesis, etiología, epidemiología, métodos de diagnóstico y seguimiento, y tratamiento del ojo seco.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL OJO SECO

Definición

El ojo seco se define como una enfermedad multifactorial de la lágrima y superficie ocular que resulta en síntomas de disconfort, distorsión de la visión e inestabilidad de la película lagrimal que tiene el potencial de producir un deterioro de la superficie ocular. Está enfermedad se ve acompañada de un aumento de la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular.

El ojo seco está reconocido como una alteración de la Unidad Funcional Lagrimal, un sistema que integra las glándulas lagrimales, superficie ocular (córnea, conjuntiva y glándulas de meibomio), párpados y también, los nervios sensoriales y motores que los interconectan. Esta unidad funcional controla los componentes principales de la película lagrimal de forma regulada y responde a influencias medioambientales, endocrinales y corticales. Su función principal es preservar la integridad de la película
lagrimal, la transparencia de la córnea y la calidad de la imagen proyectada en la retina.

Clasificación:

El ojo seco se clasifica en función de sus causas etiológicas, mecanismos desencadenantes y severidad de la condición.

-Causas etiológicas:

El ojo seco puede ocurrir como consecuencia de un aumento de la evaporación o déficit de la película lagrimal. La excesiva evaporación de la película lagrimal se puede deber a causas intrínsecas, como la disfunción de la glándulas de meibomio; desórdenes de la apertura palpebral, párpados y/o globo ocular; y baja frecuencia de parpadeo, y extrínsecas, como deficiencia de vitamina A; interacciones con los componentes preservativos de fármacos tópicos; porte de lentes de contacto y conjuntivitis alérgicas.

Un déficit de la secreción de la película lagrimal puede ocurrir en casos del síndrome de Sjogren, deficiencias de la glándula lagrimal principal o
secundaria, obstrucción de los conductos de la glándula lagrimal o hiposecreción refleja sensorial o motora.

-Mecanismos responsables:

Los mecanismos responsables del ojo seco son la hiperosmolaridad e inestabilidad de la película lagrimal. El primero ocurre como consecuencia de una excesiva evaporación de agua de la superficie ocular y es el principal responsable de la inflamación y destrucción de la superficie ocular
así como de los síntomas asociados al ojo seco. La hiperosmolaridad estimula una cascada de eventos inflamatorios en las células epiteliales superficiales, produciendo la muerte de estas células.

El segundo ocurre cuando se produce una rotura de la película lagrimal antes del parpadeo, dando lugar a una desecación local, hiperosmolaridad de la superficie ocular y alteración de la superficie epitelial, glicocalix y mucinas de las células caliciformes. Si se produce una rotura de la película
lagrimal posterior al parpadeo, pero en un periodo inferior a diez segundos también se considera que la película lagrimal es inestable.

-Severidad de la condición:

Debido a lo difícil que resulta llevar a cabo una correcta clasificación del ojo seco, especialmente es sus estadíos iniciales, se recomienda su clasificación en función de la severidad de la condición. Además, este
tipo de clasificación identifica las bases del tratamiento

(Tabla 1).
Epidemiología y factores de riesgo Se ha estimado que entre el 5 y el 30% de la población sufre ojo seco, dependiendo de la definición de ojo seco usada, distribución geográfica donde se evaluó la prevalencia y rango de edad de la población evaluada.

Los numerosos factores de riesgo asociados al ojo seco se pueden ver en la Tabla 2. El nivel de evidencia de estos factores ha sido elegido tras la revisión de estudios científicos publicados en este área.

Métodos de diagnóstico y seguimiento

El ojo seco se considera una enfermedad crónica y sintomática de la superficie ocular, aunque también, en algunos casos, puede ser asintomática. Para que el ojo seco asintomático se pueda clasificar como tal, debe demostrar algún signo objetivo como hiperosmolaridad de la película lagrimal, tinción de la superficie interpalpebral, reducción de la producción de lágrima o inestabilidad de la película lagrimal.

Actualmente, son numerosos los métodos disponibles para llevar a cabo un diagnóstico y seguimiento del paciente de ojo seco. Sin embargo, para facilitar un diagnóstico clínico preciso, se recomienda llevar a cabo la
secuencia de tests de la Tabla 3. Estos métodos también se usan para evaluar la eficacia de distintos tratamientos, identificar factores de riesgo, cuantificar la severidad de la condición y evaluar el efecto que produce la enfermedad en la calidad de vida del paciente.

Sintomatología

La evaluación de la sintomatología juega un papel fundamental en el diagnóstico clínico del ojo seco, ya que los síntomas se pueden medir con una precisión y reproducibilidad relativamente alta.

Son numerosos los cuestionarios disponibles para evaluar la sintomatología asociada al ojo seco, siendo posiblemente los de McMonnies, Ocular Surface Disease Index y Dry Eye Questionnaire los más comúnmente usados en la práctica clínica.

Se recomienda prestar especial atención a aquellos síntomas que más molesten al paciente, anotar las condiciones ambientales (p.e. oficina, trabajo con ordenador, lugares con aire acondicionado) y la hora del
día cuando los síntomas son más severos, y evaluar cambios en sintomatología entre los diferentes exámenes visuales llevados a cabo en el paciente a lo largo del tiempo.

Evaluación de la córnea y conjuntiva

La excesiva inyección y tinción de la conjuntiva bulbar y conjuntival, así como de la tinción corneal, son signos característicos del ojo seco; por lo tanto, su evaluación es de gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con ojo seco.

Los tres métodos más frecuentemente usados para evaluar la tinción de la superficie ocular son el Van Bijsterveld, Oxford y una versión estandarizada del NEI/Industry Workshop. Sin embargo, la evaluación de
la severidad de tinción de la córnea y conjuntiva en diferentes zonas con otros tipos de escala de medida (p.e. 0 = nada; 1 = poco; 2 = medio; 3 = bastante; 4 = mucho) suele ser suficiente para el adecuado diagnóstico y seguimiento clínico de este signo. Tanto la inyección como la tinción también se pueden evaluar con una precisión y reproducibilidad relativamente alta usando las escalas de la CCLRU y Efron.

Aunque la tinción se puede realizar mediante la instilación de fluoresceína, lisamina y rojo de bengala, la fluoresceína suele teñir la córnea y conjuntiva adecuadamente para su correcta evaluación. Se recomienda el uso de un filtro amarillo (p.e. Wratten 12) para mejorar la visión del área teñida con fluoresceína.

Estabilidad de la película lagrimal

La evaluación de la estabilidad de la película lagrimal consiste en la estimación del tiempo que tarda en observarse la rotura de la película lagrimal desde el último parpadeo. Esto se suele realizar de una manera invasiva mediante la instilación de fluoresceína. Sin embargo, su instilación produce una reducción de la estabilidad de la película lagrimal.

Por esto último, se recomienda el uso de métodos no invasivos que no requieran la instilación de fluoresceína. Estos métodos no invasivos consisten en la observación del tiempo que tardan en distorsionarse las
líneas de una retícula proyectada en la córnea desde el último parpadeo. Valores inferiores a 10 y 20 segundos son indicativos de ojo seco con métodos invasivos y no invasivos, respectivamente.

Evaluación del volumen lagrimal

La evaluación de la secreción lagrimal refleja se puede llevar a cabo con el método de Schirmer o preferiblemente, con el menos invasivo hilo de rojo fenol. Estos métodos consisten en la inserción de una tira de papel (en el caso del test de Schirmer) o de un hilo (en el caso del test del hilo de
rojo fenol) en el borde temporal del parpado inferior. Tras su inserción, se deberá medir la longuitud de tira o hilo mojada por la película lagrimal en un determinado periodo de tiempo. Valores inferiores a 5 mm y 10 mm con los métodos de Schirmer y hilo de rojo fenol, respectivamente, son
indicativos de ojo seco. Aunque estos dos tests son parecidos, sus valores no son intercambiables.

Otro método no invasivo y de fácil uso en la práctica clínica consiste en la evaluación de la altura del menisco lagrimal del párpado inferior, ya que se ha estimado que este alberga alrededor del 70% de volumen lagrimal
total. Su evaluación se puede llevar a cabo mediante un retícula calibrada insertada en el objetivo de la lámpara de hendidura o simplemente mediante la equiparación de la luz regulable de la lámpara de hendidura con la altura del menisco lagrimal. Valores del menisco lagrimal
inferior menores de 0,18 mm son indicativos de ojo seco.

Morfología de párpados y glándulas meibomio

La observación y evaluación subjetiva de los bordes de los párpados y las glándulas de miebomio, así como la observación de la expresión de lípidos proveniente de estas glándulas, también es importante en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente de ojo seco. Sin
embargo, el mayor problema en esta evaluación radica en la subjetividad inherente en la observación y evaluación por parte del profesional de la visión. Las escalas de Efron contienen cuatro fotografías con diferentes niveles de disfunción de las glándulas de meibomio que pueden ser útiles
de cara a realizar una evaluación más precisa de la severidad de esta condición.

Otros métodos

Especialmente importante es la evaluación de la osmolaridad lagrimal, ya que actualmente es posiblemente la medida objetiva más fiable para diagnosticar el ojo seco.

Valores de osmolaridad lagrimal por encima de 316 MOsm/L son notoriamente indicativos de ojo seco. Sin embargo, el gran inconveniente asociado a su medición radica en que se requiere instrumental relativamente caro.

Tratamiento

El tratamiento del ojo seco se debe centrar en eliminar o, por lo menos, disminuir los signos y síntomas asociados a esta condición, con el fin de
restablecer la normal homeostasis de la superficie ocular y película lagrimal, y así mejorar la calidad de vida del paciente.

Los diferentes tratamientos se pueden clasificar en (1) lágrimas artificiales; (2) retenedores de lágrima; (3) fármacos estimuladores de la secreción lagrimal; (3) sustitutos biológicos de la película lagrimal; (4) fármacos antiinflamatorios; (5) ácidos grasos esenciales, y (5) estrategias medioambientales. Se recomienda que la elección del tratamiento se realice en función de la severidad de la condición de acuerdo con la

Lágrimas artificiales

Las lágrimas artificiales suelen ser soluciones hipo o isotónicas que contienen electrolitos, agentes lubricantes y varios tipos de agentes viscosos. En teoría, las lágrimas artificiales ideales son aquellas formuladas sin agentes preservativos, con un sistema polimérico que aumente su tiempo de permanencia en la superficie ocular y con
electrolitos de potasio y bicarbonato, entre otros. Estas soluciones deben tener un pH neutro o ligeramente alcalino. Además, la inclusión de omega-3 en su formulación ha demostrado tener efectos beneficiosos.

El uso de geles y cremas producen efectos más duraderos que las lágrimas artificiales, pero están asociados a síntomas de visión borrosa.
Retenedores de lágrima Los tratamientos retenedores de lágrima, entre los
que cabe destacar los tapones lagrimales, gafas con cámaras humectantes y lentes de contacto, tienen la función de aumentar la permanencia de la lágrima en la superficie ocular.

-Tapones lagrimales:

Los tapones lagrimales se insertan en los orificios lagrimales, normalmente en los de los párpados inferiores exclusivamente y se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Los primeros están compuestos de colágeno u otros polímeros y se deshacen en un periodo variable de tiempo (p.e. de 3 días a 6 meses), mientras que los segundos son permanentes.

Su uso en pacientes con ojo seco se ha visto asociado a una mejora de la tinción corneal, aumento del tiempo de rotura de la película lagrimal, disminución de la osmolaridad de la lágrima y aumento de la
densidad de las células caliciformes. Si su uso tiene gran existo en el tratamiento del ojo seco, se puede considerar la oclusión permanente de los orificios lagrimales mediante cirugía.

Están contraindicados en personas con alergias a los materiales usados en la fabricación de estos tapones y en personas con inflamación de la superficie ocular ya que la oclusión del orificio lagrimal prolonga el
contacto con la superficie ocular de citocinas proinflamatorias, presentes en la película lagrimal de sujetos con inflamación de la superficie ocular. En este último caso, se recomienda el tratamiento de la inflamación antes de la inserción de tapones lagrimales.

La principal complicación asociada al uso de tapones lagrimales es su extrusión espontánea.

-Gafas con cámaras húmedas:

Las gafas con cámaras húmedas son un método paliativo para casos evolucionados y rebeldes a los distintos tratamientos. Son gafas especiales que tratan de disminuir la evaporación de la película lagrimal cerrando los laterales para conseguir una mayor aplicación sobre el reborde orbitario y evitar fisuras que favorezcan la evaporación. Estas gafas pueden incluso llevar adosadas a los laterales esponjas húmedas. Sin embargo, la evidencia científica para respaldar la eficacia de este
tratamiento es limitada.

-Lentes de contacto:

Las lentes de contacto pueden ser útiles en la protección e hidratación de la superficie corneal de pacientes con ojo seco severo.