ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO EN CÓRNEAS IRREGULARES

Patrick J. Caroline

Profesor Asociado de la Pacific University College of Optometry en Forest Grove, Oregon, y Profesor Asociado de Oftalmología de la Oregon Health University en Pórtland, Oregon.

Astigmatismo irregular

El astigmatismo irregular puede localizarse en cualquier medio óptico, incluyendo la córnea, el cristalino o la retina. La forma más común de esta anomalía refractiva está relacionada con la córnea y con sus irregularidades derivadas de diversos tipos de lesiones, cirugías o enfermedades corneales.

Sin embargo, otra causa frecuente de astigmatismo irregular se encuentra en el cristalino en forma de catarata madura o, con menos frecuencia, en forma de anomalías, entre las que se incluyen la inclinación o dislocación (sistémica o traumática) del cristalino o las anomalías congénitas, como el lenticono.

El astigmatismo irregular retiniano puede aparecer en cualquier condición que se presente con irregularidades superficiales localizadas, tales como los quistes maculares, los agujeros maculares o la degeneración macular asociada a la edad. Debido a su localización dentro del globo ocular, los astigmatismos irregulares lenticulares y retinianos no son ópticamente corregibles en la actualidad por medio de ninguna forma de dispositivo protésico. Por lo tanto, esta discusión se centrará en las diferentes formas de astigmatismo corneal irregular y su tratamiento óptico mediante diversos tipos lentes de contacto. Las lentes de contacto, especialmente las lentes de contacto rígidas, corrigen el astigmatismo irregular creando una nueva superficie refractiva esférica o asférica en la parte anterior del ojo. Cualquier irregularidad de la superficie corneal es compensada a través de la lágrima situada debajo de la lente, y el conjunto de la superficie anterior de la lente rígida y el menisco lagrimal crean una nueva superficie refractiva (regular) en el ojo. Actualmente existe un amplio rango de materiales de lentes GP y blandas para la corrección del astigmatismo irregular; estos incluyen lentes GP esféricas y asféricas, lentes GP semi-esclerales, lentes de contacto blandas personalizadas, sistema Piggyback y lentes híbridas.

Queratocono

El queratocono es una condición de etiología dudosa caracterizada por un aumento de la curvatura no inflamatoria de la porción central o paracentral de la córnea. Esta condición aparece generalmente en la segunda o tercera década de la vida, dando lugar a considerables cantidades de miopía y astigmatismo corneal irregular. La primera referencia al queratocono fue realizada por Mauchart en 1748 y Taylor en 1766, pero la condición fue descrita por primera vez, y diferenciada de otras condiciones ectásicas por Nottingham en 1854.

Prevalencia del queratocono en la población

El queratocono se da en todas las regiones y razas del mundo con una incidencia similar entre hombres y mujeres. Se han realizado muchos estudios con el objetivo de estimar la incidencia y prevalencia de esta condición.

Aunque la incidencia varía de un país a otro, los estudios epidemiológicos en Estados Unidos indican que aproximadamente 4-5 de cada 10.000 habitantes están diagnosticados de queratocono. Esta condición suele presentarse de forma bilateral, aunque suele haber una asimetría significativa estando un ojo más afectado que el otro. Además, el ojo en el que aparece primero la condición suele presentar una progresión más marcada. Esto último es una consideración importante a la hora de informar a los pacientes sobre la progresión de la condición. Los casos de queratocono unilateral son poco frecuentes, aunque pueden presentarse de forma ocasional en la práctica clínica.

Etiología del queratocono

Mucho se ha especulado e investigado sobre las causas del queratocono. Sin embargo, hoy en día, el queratocono sigue siendo una condición de etiología desconocida. A lo largo de los años se han establecido multitud de teorías para explicar el adelgazamiento y la ectasia corneal. Estas teorías incluyen la alteración del desarrollo normal del tejido, frote ocular, causas hereditarias y un segmento de un síndrome todavía desconocido.

Más recientemente, Kenney et al. han hipotetizado sobre la existencia de una cascada de factores que producen una alteración oxidativa de la estructura corneal celular. Estos factores incluyen traumas como la luz ultravioleta, la atopia, frote ocular mecánico y lentes de contacto mal adaptadas. Se ha demostrado que las córneas con queratocono sufren una alteración oxidativa mayor que las córneas normales, y que la velocidad de degradación de las fibras de colágeno es mayor que la velocidad de su síntesis. Con los traumas acumulativos, se produce una deposición de productos citotóxicos, produciendo una alteración de las proteínas corneales dando lugar, a su vez, a alteraciones y cicatrices en la membrana de Bowman, fibrosis subepitelial y adelgazamiento de la córnea central. El trabajo de Kenney sugiere que existen técnicas clínicas que pueden limitar el estrés oxidativo en el queratocono. Estas técnicas incluyen:

1. Sugerir protección UV en LC y gafas
2. Considerar intervención farmacológica
   • Antiinflamatorios no esteroideos
   • Lágrimas artificiales
   • Antialérgicos
3. Minimizar epi-trauma mecánico y fisiológico;
   • Buena adaptación de lentes RPG
   • Lentes de contacto blandas / Piggyback
   • Lentes de alto Dk/t

Genética en el queratocono

La mayoría de los pacientes diagnosticados de queratocono no referirán historia familiar de la condición. Sin embargo, se han visto familias con dos o más miembros diagnosticados de queratocono. El desarrollo de las técnicas de topografía corneal computerizada permite una detección temprana más precisa de las formas subclínicas y/o no progresivas, por lo que se sospecha que la prevalencia familiar se verá aumentada. Mediante los hallazgos corneales topográficos, Rabinowitz et al. demostró en 1990 que el 50% de los familiares seleccionados al azar presentaban una anomalía topográfica sutil sospechosa de queratocono.

Características del queratocono

Mientras la etiología del queratocono permanece algo incierta, sus manifestaciones clínicas han sido bien documentadas.

Algunas de las características más importantes de la condición incluyen:

1. Una disminución de la agudeza visual (generalmente mayor en un ojo)
2. Reflejo retinoscópico distorsionado
3. Distorsión o dificultad en la superposición de la mira queratométrica inferior derecha
4. Cambios frecuentes de la potencia y eje del cilindro
5. Aumento de miopía
6. Guiño de los ojos para crear agujero estenopéico
7. Aparición de halos alrededor de las luces durante la visión fotópica
8. Frecuentes enfermedades atópicas asociadas

   Tipos de queratocono

   En la práctica clínica se han identificado tres formas distintas de queratocono, presentando cada una de ellas características únicas. La diferenciación del tipo de queratocono puede ser de utilidad a la hora de informar al paciente sobre el curso de la condición.
   

   -Queratocono de aparición en la edad adolescente:

   El queratocono que aparece en la edad adolescente es con diferencia la forma más común de la condición. Como su nombre indica, los hallazgos topográficos y corneales iniciales aparecen en la adolescencia, entre los 14 y 16 años de edad. Tal y como se ha comentado anteriormente, la condición es generalmente bilateral y asimétrica. El ojo donde aparecen los signos en primer lugar suele ser el más severo. En este tipo de queratocono se suele producir una progresión dramática de la condición hasta los 25 años de edad aproximadamente. Este periodo se sigue generalmente de un periodo de aparente estabilización, aunque las reincidencias agudas son frecuentes entre los 35 y 40 años de edad. La experiencia clínica demuestra que cuanto más temprano se produzca el inicio de la condición, más severa es la ectasia corneal y la cicatrización. Por lo tanto, un niño de 12 años con manifestaciones ópticas y topográficas de queratocono incipiente presenta más probabilidad de desarrollar una forma más severa de la condición.
   

   -Queratocono de aparición tardía

   En el queratocono de aparición tardía los signos y síntomas iniciales de la condición aparecen al final de la década de los 20 o inicio de los 30. Generalmente, ambos ojos están afectados por igual, con poca o ninguna asimetría. Suele ser una forma más benigna y, al contrario de lo que ocurre con el queratocono de aparición temprana, su progresión es significativamente menos severa, requiriendo en pocas ocasiones intervención quirúrgica.
   

   -Forma frustra de queratocono

   El tercer tipo de queratocono, “forma frustra”, fue descrito por Amsler en 1937. Se trata de una forma extremadamente leve de queratocono, pudiendo aparecer a cualquier edad. La condición se manifiesta como una zona central o paracentral de astigmatismo corneal irregular de etiología desconocida. La características más importante de la forma frustra de queratocono es su falta de progresión, manteniéndose la condición estable a lo largo de la vida. La clasificación clínica de las tres formas de queratocono debería considerarse como una guía general. Es importante comunicar al paciente que la condición puede ser extremadamente impredecible y que la progresión real sólo se puede determinar con el tiempo. Actualmente no existe evidencia científica que apoye la idea de que la dieta, el entorno o el estado emocional pueda influir en el curso de la condición. Además, contamos con el hecho de que esta condición aparece en todo el mundo, en un amplio rango de entornos geográficos y sociales con una gran diversidad de costumbres dietéticas.
   

   Queratometría en el queratocono

   La queratometría continúa siendo de gran utilidad en la identificación de formas incipientes de queratocono, con desdoblamiento del círculo inferior derecho y una orientación oblicua del astigmatismo corneal. La videoqueratoscopia moderna nos ha permitido ampliar nuestro conocimiento en cuanto a los cambios topográficos que ocurren a nivel de la superficie corneal. Estas técnicas, sin embargo, no sustituyen a la lámpara de hendidura en el diagnóstico, especialmente en los estadios iniciales de la condición. Una mayor curvatura en la parte inferior de la córnea y el aplanamiento de la parte superior son hallazgos comunes en la población normal sin queratocono, estando simplemente relacionados con la posición del ápex corneal. Por lo tanto, podemos decir que el queratocono puede empezar a sospecharse a través de las técnicas topográficas corneales, pero el diagnóstico se confirma mediante la evaluación con lámpara de hendidura, con la detección de signos como las estrías verticales, el adelgazamiento corneal, el anillo de Fleischer, la ruptura a nivel de la membrana de Descemet y una mayor visibilidad de los nervios corneales.
   

   Topografía corneal en el queratocono

   Aunque la etiología del queratocono sigue siendo desconocida, los cambios topográficos típicos han sido bien documentados. Dekking en 1920, y más tarde Amsler, en 1932, describieron por primera vez los cambios hallados mediante fotoqueratoscopia temprana. El sistema introducido por Amsler clasificaba el queratocono en cuatro estadios:
   
   Estadio 1: Astigmatismo oblicuo con desigualdad de las m i r a s queratoscópicas.
   
   Estadio 2: Intensificación de los signos anteriores.
   
   Estadio 3: Forma cónica pronunciada con adelgazamiento corneal sin opacidad.
   
   Estadio 4: Opacidades en el ápex corneal.
   
   Más recientemente, Reynolds y Rowsey han descrito la geometría del queratocono basado en fotografías obtenidas mediante el uso del fotoqueratoscopio Corneascope. Tomlinson et al. también han contribuido a nuestro entendimiento de la topografía corneal en el queratocono mediante el uso del queratómetro Photo Electric. Los avances recientes en los sistemas de topografía corneal computerizados han permitido un mejor entendimiento de las características de los patrones topográficos en los estadios iniciales y tardíos del queratocono.
   

   Topografía corneal en el queratocono incipiente

   La topografía corneal moderna ha demostrado que en los estadios iniciales del queratocono aparece una deformación característica en los anillos queratoscópicos en forma de pera, con aumento de la curvatura en la parte inferior, generalmente en el cuadrante temporal. En este estadio inicial de la condición, la córnea superior (por encima de la línea media) permanece relativamente respetada y, por lo tanto, con una curvatura “normal”, similar a un ojo sin queratocono. Esta combinación de hallazgos topográficos -aumento de la curvatura inferotemporal con forma de pera y curvatura normal de la porción superior de la córnea- debería considerarse extremadamente sospechosa de queratocono incipiente. Además, la topografía corneal superior normal es la característica más importante a tener en cuenta a la hora de adaptar lentes de contacto en el queratocono incipiente, ya que es la porción “normal” de la córnea, y no el área cónica, la que determina el diseño de la lentes y la técnica de adaptación.
   
   Como ya se ha comentado anteriormente, el primer cambio queratoscópico que aparece en el queratocono es un aumento de la curvatura paracentral localizada de forma más frecuente en el cuadrante inferotemporal. A medida que la condición progresa, los cambios corneales se extienden hacia la porción nasal incluyendo la córnea inferior (a las 6 h.) e inferonasal. En las formas avanzadas de la condición, aparece un aumento de la curvatura rotacional a lo largo de la línea media y por encima de la misma incluyendo la córnea temporal, superotemporal y superior (a las 12 h.). El cuadrante superotemporal de la córnea es siempre el último en afectarse, por lo que suele existir una “isla” de topografía corneal normal en esta área, incluso en los estadíos más avanzados de la condición. Además, debe mencionarse que, incluso en las formas avanzadas de queratocono, la córnea superior (3 mm a 4 mm del centro) puede mantener una curvatura relativamente “normal”. Aunque hay excepciones a estos patrones de cambios corneales en el queratocono, la gran mayoría de ojos siguen esta progresión en “espiral”.
   
   La mayoría de los cambios corneales más importantes del queratocono ocurren fuera del área central de 3 mm medida por el queratómetro. Por lo tanto, la fotoqueratoscopia y/o la videoqueratografía son esenciales en la identificación de la zona más curva de la córnea -ya que en esta zona la lente de contacto quedará más abierta- y de la zona más plana de la córnea -en esta zona la lente de contacto quedará más cerrada-.
   

   Topografía corneal en queratocono avanzado

   Las técnicas de topografía corneal modernas han demostrado que, en los estadios más avanzados de la condición, los cambios estructurales aparecen en la córnea periférica media y periférica, creando formas que han sido clasificadas como “en pezón”, “oval”, o “globo”.
   

   -Topografía en pezón:

   El queratocono en pezón consiste de forma característica en una ectasia pequeña, localizada cerca del centro, y de menos de 5 mm de diámetro. Las características más importantes de la topografía en pezón son:

   1. La elevada toricidad a favor de la regla, confinada a los 5 mm centrales de la córnea.
   2. Los casi 360 grados de córnea periférica media “normal” que rodea la base del cono.
   3. La ocasional presencia de un nódulo fibroplástico elevado en el ápex de la córnea, es decir, el denominado queratocono en pezón. Los nódulos superficiales suelen estar erosionados por la presencia de una lente de contacto rígida. Suele necesitarse: diseños Piggyback RPG/lente blanda, diseños de lentes blandas personalizadas para queratocono, o extracción quirúrgica del nódulo mediante queratectomía superficial manual o queratectomía fototerapéutica.
      
      La topografía general del queratocono en pezón da lugar a numerosos obstáculos en la adaptación. El aumento tan rápido de la curvatura desde la córnea central hacia la córnea periférica media, hace que el queratocono en pezón sea el tipo de queratocono más difícil de tratar con lentes de contacto rígidas. A pesar de la dificultad en la adaptación de lentes de contacto, la topografía en pezón quizá sea el tipo de queratocono más indicado para la cirugía de queratoplastia. La localización central de pequeño diámetro permite la eliminación completa de la ectasia dentro del área de trepanación. Los 360º de córnea receptora relativamente normal permiten crear una cama óptima de cicatrización minimizando el astigmatismo corneal postquirúrgico.
      

      -Topografía oval:

      La forma más frecuente en el queratocono avanzado es la topografía oval. Como ya se ha comentado anteriormente, el queratocono en pezón se caracteriza por una ectasia central y casi 360 grados de topografía periférica media “normal”. En la forma oval de queratocono, el ápex corneal está desplazado muy por debajo de la línea media, resultando en varios grados de aumento de curvatura en la periferia media inferior. El resultado de esta deformación de la córnea inferior es una isla de curvatura normal o más plana de lo normal en la córnea superior, exactamente a 180º del cono.
      

      -Topografía en globo:

      El queratocono en globo es el más grande, afectando a casi tres cuartas partes de la superficie corneal. Debido a su tamaño, casi todos los anillos queratoscópicos estarán englobados en el área de la ectasia. Al contrario de lo que sucede en las formas avanzadas de queratoconos en pezón u ovales, el cono en globo no presenta una isla de córnea periférica media normal por encima o por debajo de la línea media.
      
      Las distintas formas de queratocono (pezón, oval y globo) son seguramente el resultado de una localización simple del ápex, así como de factores estromales no identificados que controlan la forma de la córnea periférica media. No hay duda de que las distintas topografías centrales y medio periféricas influirán en los parámetros finales de las lentes de contacto. Por lo tanto, es imprescindible conocer las diversas presentaciones simétricas y asimétricas del queratocono. Para ello se utiliza el análisis cuantitativo de la superficie corneal mediante fotoqueratoscopia y/o videoqueratografía. Mediante estas técnicas podemos identificar las porciones más curvas y más planas de la córnea ayudándonos a clarificar muchos de los patrones de fluoresceína peculiares encontrados durante la evaluación diagnóstica de la lente.
      

      Cambios del tejido en el queratocono

      En 1931, el profesor Alfred Vogt, de la Universidad de Zurich, describió en detalle los hallazgos biomicroscópicos encontrados en el queratocono. Von der Heydt y Appelbaum clasificaron los cambios corneales en siete tipos distintos de alteraciones tisulares. Estos cambios pueden aparecer en diferentes estadios de la condición y pueden no presentarse en todos los casos de queratocono.
      
      
      

      Adelgazamiento apical

      En la observación mediante sección óptica, el grosor del ápex de la córnea puede estar reducido a un tercio del grosor de la periferia. En los estadios más avanzados, esto puede dar lugar al signo de Munson, presentándose una curva angular en el margen del párpado inferior cuando el paciente mira hacia abajo.
      

      Anillo de Fleischer

      El anillo de Fleischer es una línea pigmentada que rodea de forma completa o parcial la base del cono. Puede tener un color amarillo-marrón o verde oliva, y se atribuye a la deposición de hierro (hemosiderina) en la parte anterior de la membrana de Bowman a nivel del epitelio adyacente. El anillo roto o interrumpido aparece en el 50% de los casos de queratocono y el anillo suele observarse mejor bajo iluminación azul cobalto.
      

      Roturas de la Capa de Bowman

      Las roturas estructurales en la membrana de Bowman resultan en opacidades y cicatrices superficiales irregulares. Las opacidades comienzan como puntos grisáceos localizados a nivel de la membrana de Bowman. Más adelante, los espacios entre las opacidades pierden su transparencia formándose una opacidad superficial irregular. En los casos más avanzados pueden producir una pérdida de agudeza visual considerable.
      

      Estrías verticales

      Las estrías verticales son una serie de líneas paralelas y blanquecinas localizadas en el estroma profundo. Son líneas de tensión producidas por el estiramiento apical de las lamelas corneales y suelen estar orientadas verticalmente, aunque pueden alinearse a lo largo del meridiano de mayor curvatura. Las estrías verticales o de Vogt suelen ser el primer hallazgo del queratocono observado con lámpara de hendidura. Muchos profesionales creen que el diagnóstico de queratocono no puede realizarse sin la presencia de estrías verticales.
      

      Aumento de la visibilidad de los nervios corneales

      Los nervios corneales pueden hacerse más visibles en ciertos casos de queratocono. Pueden observarse como una red de líneas grisáceas con nodos en forma de corpúsculo en el punto de bifurcación. El número de fibras nerviosas no suele aumentar, simplemente se ven más fácilmente debido a los cambios corneales.
      

      Roturas en la Membrana de Descemet

      Las roturas espontáneas de la membrana de Descemet aparecen aproximadamente en el 5% de los pacientes con queratocono. Se caracterizan por un desgarro en forma de creciente a nivel de la membrana de Descemet y del endotelio en el ápex del cono. El humor acuoso de la cámara anterior atraviesa el desgarro resultando en edema y opacificación corneal (hydrops). En la mayoría de los casos, el endotelio responde e inicia una deturgescencia lenta pero estable de la opacifiación corneal. Tras la resolución del hydrops, los bordes del desgarro en la membrana de Descemet pueden observarse. Las córneas que no recuperan la transparencia pueden requerir cirugía de transplante corneal.
      

      Reflejo endotelial

      Este reflejo brillante se observa en el ápex del cono y corresponde a la característica “gota de rocío” o apariencia cristalina. La intensificación de las propiedades reflectantes está relacionada con el aumento de la curvatura de la superficie posterior de la córnea, adoptando ésta una apariencia de espejo. A lo largo de los años, la lámpara de hendidura ha proporcionado a los profesionales un mayor conocimiento de los numerosos cambios corneales que se producen en el queratocono. Sin embargo, es importante recordar que los distintos hallazgos observados con lámpara de hendidura pueden aparecer en diferentes estadios de la condición. Además, no todos los hallazgos típicos se observan en todos los casos de queratocono.
      

      TRATAMIENTO CLÍNICO DEL QUERATOCONO

      Corrección oftálmica en queratocono

      En los estadios iniciales del queratocono el error refractivo del paciente puede corregirse de forma existosa con lentes oftálmicas. Es importante informar al paciente sobre la falta de evidencia que apoye la teoría de que la intervención temprana con lentes de contacto es beneficiosa para la prevención de la progresión de la condición. Por lo tanto, el uso de lentes de contacto simplemente proporciona una mayor agudeza visual neutralizando el error refractivo regular o irregular inducido por la condición.
      
      Esto adquiere mayor importancia a medida que la condición progresa y las lentes oftálmicas dejan de proporcionar una agudeza visual adecuada especialmente en condiciones nocturnas. Además, a esto hay que añadir la complicación que supone el hecho de que la prescripción oftálmica puede variar con frecuencia y puede estar funcionalmente limitada por el grado de miopía y astigmatismo. Por otro lado, el queratocono suele ser asimétrico, por lo que la corrección total en gafas puede resultar intolerable debido a la anisometropía y aniseiconía. Sin embargo, a pesar de estar limitaciones, las gafas pueden proporcionar muy buenos resultados visuales en los estadios iniciales de la condición.
      

      Lentes de contacto para queratocono

      Durante los primeros meses de 1888, un oftalmólogo francés, Eugene Kalt, comenzó a trabajar en una cáscara de cristal crudo diseñado para “comprimir el ápex cónico, corrigiendo así la condición”. Se trata de la primera aplicación conocida de una lente de contacto para la corrección del queratocono. Actualmente, existen cientos de diseños y materiales de lentes de contacto para queratocono, aunque el eje central en la adaptación de todos los diseños modernos es la topografía corneal. Sólo a través de la evaluación de la topografía corneal se pueden apreciar los diversos cambios topográficos centrales y medioperiféricos asociados a esta condición.
      

      Queratocono incipiente

      En la adaptación de lentes de contacto en queratoconos incipientes, las lecturas queratométricas centrales (“K”) son de poco valor y pueden resultar confusas. Sin embargo, la córnea normal medioperiférica superior (localizada fuera del área medida por el queratómetro) se convierte en la única medida importante en este tipo de adaptación. Se presenta un mapa “fotoqueratográfico” computerizado codificado en color ilustrando un queratocono temprano con aumento de la curvatura inferotemporal. La potencia dióptrica corneal central es de 54.4 D, mientras que la potencia dióptrica superior, a 3.1 mm del centro, es aproximadamente 10 D más plana, 44.7 D. Análisis topográfico de la córnea paracentral superior para la adaptación de un queratocono incipiente: K central (tercer anillo) de 46.25 D/ 49.75 D, aumento de la curvatura inferior meridional hasta 51.25 D y un aplanamiento superonasal meridional hasta 41.00 D. Si se adapta una lente de contacto sobre “K” (46.25 D) o más cerrada que “K,” la lente se desplazará inferiormente debido al impacto de la zona más curva sobre la córnea superior más normal. Esto evita el movimiento libre de la lente a lo largo del meridiano vertical con cada parpadeo. En esta situación, la información confusa de la lectura de la “K” central puede dar lugar a una adaptación excesivamente cerrada.
      
      En una forma más avanzada de queratocono, las “K” centrales son de 48.75 D/53.75 D y la curvatura corneal inferior de 56.25 D. El punto más plano, 41.50 D, se localiza en el área del noveno anillo en el cuadrante superonasal. Si se adapta una lente de contacto sobre “K” (48.75 D), la lente quedará demasiado cerrada con respecto a la córnea superior, resultando en una lente fijada inferiormente y una consiguiente compresión corneal por parte del borde de la lente de contacto. Mediante fotoqueratoscopia, dicha compresión se detecta a través de la rotura de las líneas queratoscópicas, así como a través del ensanchamiento y del aplanamiento de los anillos. Inicialmente, los pacientes pueden estar cómodos con estas lentes cerradas; sin embargo, con el tiempo suele aumentar la sensación de lente de contacto disminuyendo el tiempo de uso. Por lo tanto, es importante seleccionar un diseño de lente lo suficientemente plano como para no producir una compresión corneal superior, con un ligero toque. Cualquier intento de alinear la lente con el ápex del cono resultará en una lente fijada inferiormente y en una adaptación cerrada superiormente. Esto no es solamente válido para la adaptación de queratoconos incipientes, sino también para la adaptación en cualquier estadío de la condición.
      
      En el queratocono, la córnea superior se aplana de forma dramática fuera del ápex cónico, limitando el uso efectivo de los diseños esféricos de lentes de contacto. Un diseño esférico puede generalmente proporcionar un mejor alineamiento de la lente a lo largo de la córnea periférica. Independientemente del diseño esférico o asférico de la lente, debe mantenerse siempre el mismo criterio de adaptación. Los pasos a seguir en la adaptación de lentes de contacto en un queratocono incipiente, basándose en la fotoqueratoscopia o en los hallazgos diagnósticos de la lente, son los siguientes:

      1. La adaptación diagnóstica comienza por la obtención de un mapa corneal y de un análisis topográfico dióptrico de la forma de la córnea.
      2. Las regiones de la córnea central y córnea superior (noveno anillo o aproximadamente 3 mm por encima del centro visual de la córnea) se consideran las zonas de referencia.
      3. Se adapta una lente diagnóstica con un radio base igual a la potencia dióptrica del noveno anillo (o 3 mm por encima del centro visual) superior (meridiano 12:00), evaluándose su posición y relación con respecto a la córnea. En la adaptación diagnóstica, la relación superior lente/córnea debería evaluarse para determinar el alineamiento. Esto se consigue empujando la lente hacia el limbo superior y evaluando la relación de la adaptación con fluoresceína.
         
         En su posición normal, la lente debería quedar ligeramente desplazada hacia arriba cerca, pero no sobrepasando, el limbo superior. En esta posición, el párpado superior controla la orientación y el movimiento de la lente de contacto como si la lente estuviera adherida al párpado superior. Si la lente diagnóstica queda por debajo del ápex del cono, suele indicar una adaptación demasiado cerrada o una zona óptica posterior demasiado grande. Cuanto más cerrada sea la adaptación, más limitado estará el movimiento superior de la lente tras cada parpadeo.
         
         La zona óptica de la lente de diagnóstico debería cubrir la porción central de la córnea, creando un ligero toque apical de 2 mm a 4 mm. Es importante que la curvatura de la lente sea equivalente a, o ligeramente más plana que, la córnea superior “normal”. El borde inferior de la lente debería presentar un ligero levantamiento debido a la mayor curvatura corneal inferior. Esto dará lugar a la formación intermitente de burbujas. Esto no es solamente aceptable, sino esencial para asegurar tanto un adecuado alineamiento superior como un movimiento vertical de la lente con el parpadeo. Cualquier intento de disminuir el levantamiento inferior (es decir, cerrando los radios central o periférico), resultará en una adaptación cerrada superiormente. Además, en una adaptación cerrada el borde de la lente puede producir una mayor distorsión de la córnea y exacerbar la condición.
      4. La mejor forma de determinar el tamaño de la lente es midiendo el diámetro de iris visible (DIV) horizontal. Se adapta una lente 2.3 mm más pequeña; por ejemplo, DIV de 11.5mm, diámetro de lente 9.2mm.
      5. Una vez conseguida la adaptación deseada, se realiza una sobrerrefracción para determinar la potencia final de la lente de contacto. Adaptación en queratoconos avanzados Debido a las diferentes topografías corneales periféricas encontradas en los queratoconos avanzados, no existe un único diseño de lente o una única filosofía de adaptación para una adaptación óptima. Por este motivo, existe una variedad de diferentes formas de adaptación, todas ellas basadas en el estado de la topografía corneal periférica. A continuación se describe nuestra forma de adaptación para queratoconos avanzados, basándose en la clasificación queratoscópica de la topografía córneal periférica (en pezón, oval, o globo).

      -Adaptación en conos en pezón:

      La topografía en pezón crea numerosos problemas de adaptación debido a los rápidos cambios que se producen en la forma corneal desde el centro hacia la periferia media. Como ya se ha comentado anteriormente, el cono en pezón consiste en una ectasia central de 5 mm o menor rodeado 360º de una córnea esencialmente normal.
      
      La filosofía de adaptación de alineamiento superior descrito anteriormente para el queratocono incipiente suele funcionar en los estadios iniciales de la topografía en pezón. Sin embargo, a medida que la ectasia central progresa, la adaptación de alineamiento superior crea una mayor relación apical localizada. Esto puede dar lugar a un movimiento excesivo de la lente y a una inestabilidad, resultando en síntomas de conciencia de la lente.
      
      Nuestra experiencia clínica demuestra que la topografía en pezón avanzada responde mejor a una técnica de adaptación de contorno. Esto se consigue mejor con diseños de lente que incorporen un diámetro más pequeño (8.1 mm o menor) y una zona óptica pequeña (es decir, de 5.5 mm). Nuestro diseño esférico de elección es el diseño de cono en pezón McGuire, que incorpora una pequeña zona óptica posterior de 5.5 mm y cuatro curvas periféricas amplias y planas que rodean la córnea medioperiférica más plana y normal. La zona óptica posterior debe ser lo suficientemente grande como para rodear la porción ectásica de la córnea, y la periferia de la lente lo suficientemente plana como para evitar el impacto de la córnea medioperiférica. La fotoqueratoscopia es una parte esencial en esta técnica de adaptación.
      

      -Adaptación en conos ovales:

      Como ya se ha comentado anteriormente, el cono oval se caracteriza por la aumento de curvatura inferior con un grado variable de topografía corneal superior normal. A la hora de adaptar una lente de funcional y comodidad para aquellos pacientes seleccionados. Estas modalidades incluyen diseños de Piggyback, lentes blandas tóricas, diseños de lentes personalizadas esféricas y asféricas, y diseños híbridos.
      

      Lentes blandas Piggyback

      La técnica de adaptación de una lente de contacto rígida sobre un lente de contacto blanda (Piggyback) fue descrita por primera vez a mediados de los 70. Los sistemas iniciales de Piggyback consistían en gruesas lentes blandas de bajo Dk y lentes de silicona/acrilato de bajo Dk. No es sorprendente que esta combinación resultara frecuentemente en una hipoxia corneal y en una neovascularización, limitando la utilidad de esta modalidad. Sin embargo, con la reciente introducción de materiales de hidrogel silicona de alto Dk y materiales PG estables de alto Dk, este sistema dual de lentes de contacto está viviendo un renacimiento, especialmente para pacientes con problemas de comodidad o centrado tras cirugía refractiva.
      
      
      

      El sistema tradicional de lentes Piggyback

      El sistema tradicional de Piggyback consiste en la adaptación de una lente blanda de hidrogel de silicona de alto Dk sobre una lente PG de alto DK. El procedimiento de adaptación comienza con la adaptación diagnóstica de la lente blanda para optimizar el movimiento y la posición de la lente. La experiencia clínica nos ha demostrado que, generalmente, es mejor seleccionar una lente de contacto blanda de hidrogel de silicona con una potencia positiva baja o moderada, con el objetivo de que la superficie anterior de la lente blanda emule la forma prolata de la córnea normal -Caroline and Andre (2004)-. Después se realiza una queratometría o una videoqueratografía sobre la superficie anterior de la lente de contacto blanda para determinar el radio de la “nueva” superficie corneal. Se selecciona una lente de contacto RPG con un radio base igual a la K más plana y un diámetro de aproximadamente 9.0 mm a 9.5 mm. Se ajusta el radio base hasta conseguir una adaptación apropiada. Se realiza una sobrerrefracción para determinar la potencia final de la lente de contacto RPG. La lente RPG puede fabricarse con un material de alto Dk con curvas periféricas y bordes personalizados.
      

      Sistema Piggyback personalizado

      La lente de contacto Piggyback personalizada difiere del sistema tradicional en que incorpora una depresión hueca circular en el centro. En dicho hueco se adapta una lente RPG de alto Dk. El sistema proporciona una función visual óptima gracias a la óptica RPG centrada, y una mayor comodidad gracias al efecto vendaje de la lente de contacto blanda.
      
      En Estados Unidos, la lente de contacto Piggyback personalizada está fabricada por los Laboratorios X-Cel en Duluth, Georgia. La lente de contacto blanda está disponible en un amplio rango de parámetros, incluyendo radios base de zona óptica de 6.00 mm a 11.00 mm y diámetros de 12.5 mm a 16.5 mm. El hueco central puede fabricarse en diámetros de 7.5 mm a 11.5 mm. El criterio de adaptación para la lente de contacto blanda es el mismo que el utilizado para cualquier otra lente, siendo el movimiento y el centrado los objetivos principales. La adaptación diagnóstica de la lente de contacto blanda se completa con la inserción de cualquier lente rígida en el hueco de la lente blanda, con el objetivo de imitar el peso final de la lente y la interacción párpado-lente. Una vez determinada la lente de contacto blanda adecuada, la lente rígida se extrae y se toman las lecturas de las K sobre la porción central de la lente blanda. Se inserta un lente RPG diagnóstica con un radio base equivalente a la K más plana en el hueco de la lente blanda, evaluándose el ajuste de la adaptación. Es importante seleccionar un lente RPG cuyo diámetro total sea 1.0 mm más pequeño que el diámetro del hueco de la lente blanda, permitiendo así un movimiento y un intercambio lagrimal adecuado en los límites del mismo. Por ejemplo, si el diámetro del hueco es de 9.5 mm, el diámetro de la lente RPG debería ser de 8.5 mm.
      
      Diseños de lentes de contacto blandas tóricas Las lentes de contacto blandas tóricas han sido utilizadas con éxito en los estadíos iniciales de la condición o en casos de forma frustre de queratocono. El procedimiento de adaptación comienza colocando una lente de contacto blanda con una potencia equivalente a la refracción manifiesta, teniendo en cuenta la distometría. La potencia final de la lente de contacto se calcula realizando una refracción esferocilíndrica sobre una lente bien ajustada. Las técnicas modernas de fabricación permiten un amplio rango de parámetros para la fabricación de la lente final, incluyendo radio base, potencia, diámetro y espesor.
      

      Diseños de lente de contacto blandas esféricas y asféricas personalizadas

      La mayoría de las lentes de contacto blandas diseñadas específicamente para queratocono utilizan un diseño tricurvo posterior con mayor espesor central para enmascarar gran parte del astigmatismo regular o irregular. El radio base se diseña para adaptarse al ápex del cono, las curvas intermedias pretenden ser paralelas a la córnea periférica, y la curva escleral descansa aproximadamente a 1.5 mm del limbo. Estas lentes pueden diseñarse de forma personalizada existiendo un amplio rango de radios base, potencias y diámetros. Otros parámetros a controlar son el diámetro de las zonas ópticas anterior y posterior, el espesor central, así como el espesor y el radio de las curvas intermedia y escleral.
      

      Selección del paciente

      La topografía corneal del paciente puede jugar un papel importante en la adaptación de lentes de contacto blandas en casos de queratocono. Las córneas que parecen responder mejor son aquellas que presentan una topografía “en pezón”. Se trata de conos de diámetro pequeño con un radio central cerrado y con una topografía periférica diámetro suelen ser malos candidatos debido a la asimetría corneal donde la córnea superior e inferior produce un levantamiento inferior de la lente. Es importante recordar que el radio base, así como las curvas intermedia y escleral de la lente, pueden fabricarse de forma personalizada para corresponderse con la topografía de la córnea del individuo. Además, si el paciente ha estado utilizando hasta ese momento lentes de contacto rígidas, se conseja adaptar primero un ojo y después el otro (el ojo más necesitado en primer lugar).
      

      Adaptación

      Se deben obtener las lecturas queratométricas (de la forma más exacta posible) para estimar la curvatura de la córnea central, así como la cantidad y la localización del astigmatismo corneal. Se selecciona una lente de contacto de diagnóstico con un radio base 1.00 mm más plano que la “K” media. Por ejemplo, si las lecturas queratométricas centrales son 46.00 @ 035 / 52.00 @ 135, la “K” media = 49.00 D. 7.90 mm. Se selecciona una lente de contacto de diagnóstico 1.00 mm más plana que 6.90 mm. Se coloca la lente de 7.90 mm sobre la córnea y se evalúa con lámpara de hendidura.
      
      La relación lente-córnea debe evaluarse mediante la técnica tradicional de adaptación de lentes de contacto blandas. La lente debe presentar una área libre desde el limbo de 1 mm a 1.5 mm. Los bordes de la lente deben descansar sobre la esclera en sus 360º y la lente debe presentar un movimiento de 0.25 mm con el parpadeo. La lente de contacto blanda de diseño más grueso será más rígida que la lente de diseño tradicional, por lo tanto se formará un verdadero menisco lagrimal entre la cara posterior de la lente y la córnea. La presencia de este menisco lagrimal permite la corrección del astigmatismo regular e irregular. Sin embargo, es importante destacar que el menisco lagrimal puede variar debido al ajuste de la lente durante la primera semana de uso.
      
      En la evaluación de seguimiento de la lente de contacto de prueba se realiza una sobrerrefracción esférica y/o esferocilíndrica. La potencia obtenida es sólo una estimación, ya que, tal y como ya se ha comentado anteriormente, se anticipan cambios en el menisco lagrimal durante la primera semana de uso. Debido a la rigidez de la lente, es frecuente que los pacientes necesiten únicamente una pequeña sobrecorrección cilíndrica o, en algunos casos, que no la necesiten.
      

      Diseños de lentes híbridas

      En 1977 Precision Cosmet de Minneapolis comenzó a diseñar la lente de contacto híbrida (combinación de lente blanda y RPG). Su trabajo culminó con la introducción en el Mercado de la lente Saturno en 1985. Esta lente incorporaba un material rígido basado en estireno, de 6.5 mm de diámetro y con un Dk de 14. Este material estaba rodeado de una camisa de agua del 25% de 13.5 mm de diámetro. La lente Saturno fue reemplazada por la lente Sola-Barns Hind, Diseño Softperm, en 1989. La nueva lente incorporaba un gran centro de estireno de 8.00 mm en una lente de diseño bicurvo de 14.3 mm de diámetro y una camisa de agua del 25%. El diseño híbrido de la lente Softperm tuvo un éxito muy limitado debido a problemas fisiológicos secundarios a una mínima permeabilidad al oxígeno, a una frecuente pérdida de adherencia entre la lente RPG y la lente blanda, y a las limitaciones en el diseño de la lente y en la disponibilidad de parámetros.
      
      En septiembre de 2001, un grupo de investigación de California denominado Quarter Lambda Technologies comenzó a desarrollar una nueva lente híbrida de alto Dk denominada SynergEyes. La lente incorpora un centro rígido de alto DK de 8.2 mm de diámetro (Paragon HDS 100, Dk 100) y una lente blanda no iónica con un 31% de hidratación. El diámetro total de la lente es de 14.5 mm.
      
      Hemos adaptado con éxito esta lente en paciente con queratocono, especialmente en aquellos casos con astigmatismo irregular o problemas de comodidad y/o centrado con las lentes RPG de diseño tradicional. La lente SynergEyes está disponible en dos diseños para queratocono: la lente SynergEyes A, es el diseño asférico estándar ideal para pacientes con queratocono incipiente, y la lente SynergEyes KC, ha sido diseñada específicamente para casos de queratocono más avanzado.
      
      El procedimiento de adaptación comienza mediante la selección de una lente de contacto de diagnóstico con un radio base igual a la “K” más cerrada. Se instila fluoresceína de alto peso molecular en el hueco de la lente, colocándose posteriormente la lente sobre el ojo permitiendo su ajuste. La porción RPG de la lente debe mostrar un levantamiento central apical. La lente de contacto blanda debe presentar un movimiento de 0.25 mm con el parpadeo.
      

      Resumen

      Ningún otro tipo de pacientes se ha beneficiado tanto de las lentes de contacto como lo han hecho los pacientes con queratocono. Desafortunadamente, el proceso de adaptación de las lentes de contacto en estos casos puede resultar una experiencia frustrante tanto para el paciente como para el profesional. Para poder mejorar el manejo de este tipo de pacientes, es preciso insistir en el concepto de que los queratoconos siempre requieren diseños de lentes cerradas. Es importante evitar la información confusa que proporcionan las lecturas queratométricas centrales, diseñar la lente a partir de la información obtenida a través de la sofisticada evaluación fotoqueratoscópica de la topografía de la periferia media y de la periferia corneal.
      
      Para muchos profesionales, las filosofías de adaptación planas pueden resultar completamente contrarias a las formas tradicionales de manejo del paciente con queratocono. Para conseguir una adaptación exitosa en casos de queratocono se requiere preciso tener en cuenta que la condición afecta a zonas de la córnea localizadas fuera del rango del queratómetro. Por lo tanto, independientemente de la técnica de adaptación, es importante que el profesional visualice una imagen tridimensional de la forma de la córnea durante el proceso de adaptación, con el objetivo de evitar adaptaciones cerradas, que darán lugar a una compresión corneal superior y a una disminución del tiempo de uso. A medida que se desarrollan nuevos y más precisos algoritmos electrónicos para la evaluación cuantitativa de la topografía corneal, nuestra capacidad para conseguir una adaptación exitosa, incluso en casos avanzados de queratocono, aumentará.
      

      POST CIRUGÍA REFRACTIVA

      Introducción

      Durante los últimos treinta años, los científicos de todo el mundo se han enfrentado al reto de la corrección quirúrgica del error refractivo humano. A pesar de los grandes avances conseguidos en los últimos años, la naturaleza de la cirugía refractiva y sus complicaciones inherentes ha dado lugar a un creciente número de pacientes con resultados visuales no óptimos. Para muchos de estos pacientes, las lentes de contacto pueden proporcionar la mejor corrección visual y restaurar la visión binocular.
      
      A lo largo de la evolución de la cirugía refractiva, muchos procedimientos experimentales y poco comprendidos han sido probados en millones de ojos. Así ha ocurrido con procedimientos como la queratofaquia, queratomileusis, epiqueratofaquia, queratoplastia térmica, queratoplastia lamelar automática y queratotomía radial. Mientras que algunos pacientes han obtenido buenos resultados, a otros se les ha generado córneas permanentemente irregulares y/o con cicatrices. Los procedimientos más recientes como la queratectomía fotorrefractiva (PRK) y el laser-assisted insitu keratomileusis (LASIK) han proporcionado mejores resultados, sin embargo en un estudio realizado por Stulting et al.(1999) con 14 cirujanos y 1062 ojos, el 4.8% de los ojos perdió dos o más líneas de visión con la mejor corrección.
      
      Desde 1999, solo en Estados Unidos, aproximadamente un millón de personas al año han sido operadas mediante cirugía refractiva. Si el 3% de estas personas están experimentando algún tipo de problema visual postquirúrgico significativo, esto representa 30.000 pacientes al año. Si sumamos este número al número de fracasos producidos en los 25 años previos de cirugía refractiva, la cantidad de pacientes potenciales que requieren corrección postquirúrgica con lentes de contacto es significativa.
      
      Actualmente, los diversos procedimientos de cirugía refractiva pueden clasificarse en seis categorías: adición de tejido, sustracción de tejido, coagulación de tejido, modificación de tejido, implantes intraoculares e implantes extraoculares. Los procedimientos quirúrgicos más modernos han sido enfocados hacia la modificación de la forma corneal con el objetivo de alcanzar el resultado refractivo deseado. Estos procedimientos se basan en el principio según el cual se establece que la córnea es la superficie refractiva más potente del ojo (aproximadamente, con un radio de 7.85 mm, o 43.00 D) y que un pequeño cambio en su curvatura puede resultar en un gran cambio refractivo. Por lo tanto, la forma corneal postquirúrgica es generalmente el punto focal a través del cual podemos medir el éxito o el fracaso óptico de un determinado procedimiento. La forma corneal postquirúrgica será dramáticamente modificada según el tipo de error refractivo que se pretenda corregir (miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbicia), la técnica quirúrgica utilizada, la respuesta de cicatrización individual y la presencia de un amplio rango de potenciales.
      

      Principios generales de la topografía corneal postquirúrgica

      No es objetivo de este capítulo describir la enorme diversidad de procedimientos quirúrgicos refractivos existentes. Por el contrario, enfocaremos el capítulo hacia las topografías corneales postquirúrgicas y hacia los diseños de lentes de contacto disponibles para este tipo de córneas.
      
      El éxito de cualquier lente de contacto rígida (independientemente de su diseño) depende de tres criterios de adaptación:

      1. El radio de la zona óptica posterior debe ser lo suficientemente cerrado como para no producir toque corneal central.
      2. Un área de contacto debe estar presente en la periferia media a lo largo del meridiano horizontal, aproximadamente a 3.0-4.0 mm.