INFLAMACIÓN CORNEAL ASOCIADA AL USO DE LENTES DE CONTACTO. DIAGNÓSTICO, ETIOLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA, RESULTADOS Y TRATAMIENTO

Fiona Stapleton

Directora de la Escuela de Optometría y Ciencias Visuales de la Universidad de New South Wales, e Investigadora Asociada Senior del Instituto para la Investigación del Ojo. Es Doctora en Optometría y sus principales líneas de investigación están relacionadas con la epidemiología y patogénesis de la infección e inflamación asociada a lentes de contacto y microbiología ocular.

Resumen

La cifra global de usuarios de lentes de contacto supera los 140 millones, por lo que incluso las complicaciones con menos incidencia afectarán a un número significativo de individuos. Aunque las lentes de contacto presentan numerosas ventajas para sus usuarios, ciertos riesgos han sido asociados a su uso. Tal y como ha sido demostrado, los riesgos de aparición de complicaciones asociadas a las lentes de contacto depende del tipo de lente de contacto y del régimen de uso. Esta revisión se centra particularmente en la incidencia y la etiología de la inflamación e infección corneal asociada al uso de lentes de contacto. Conocer los riesgos y los factores contribuyentes a dichas condiciones permitirá al especialista seleccionar el tipo de lente y el régimen de uso más adecuada para cada caso, así como establecer un correcto régimen de limpieza. (Optom Vis Sci 2007;84:257-272).

Palabras clave: lentes de contacto, queratitis microbiana, infiltrados corneales, epidemiología.

Los estudios epidemiológicos de las complicaciones asociadas al uso de lentes de contacto proporcionan información sobre su frecuencia y distribución, y sobre sus factores de riesgo asociados. Se estima que en 2005, 140 millones de personas en el mundo son usuarias de lentes de contacto, por lo que incluso las complicaciones de baja incidencia afectan a un gran número de individuos. El conocimiento de la incidencia y de los factores de riesgo de cada una de las complicaciones asociadas al uso de lentes de contacto permite al especialista proporcionar a sus pacientes una información precisa sobre el riesgo de adquirir estas condiciones. Esta información también permite participar en el tratamiento y en el entendimiento de la patogénesis de las enfermedades asociadas a lentes de contacto. Las complicaciones asociadas al uso de lentes de contacto se deben a una amplia variedad de causas, y la epidemiología de las complicaciones variará en función de la patogénesis. Varias veces se han intentado clasificar las complicaciones asociadas al uso de lentes de contacto en base a la etiología subyacente1-3, a la localización primaria de la condición4, o al subtipo clínico5. Debido a la variedad de clasificaciones existentes, es difícil proporcionar una estimación exacta del porcentaje total de complicaciones asociadas al uso de lentes de contacto, aunque un estudio ha estimado que el 6% de los usuarios de lentes de contacto desarrollan una complicación cada año.4 Esta revisión se centrará en la epidemiología de las complicaciones inflamatorias/infecciosas asociadas al uso de lentes de contacto, incluyendo (1) queratitis microbiana y (2) queratitis estéril/aséptica.

Queratitis microbiana

La infección corneal es una complicación poco frecuente, pero severa, asociada al uso de lentes de contacto. En los casos más severos se acompaña de pérdida de visión secundaria a cicatrización y perforación. Los casos menos severos pueden estar asociados a una morbilidad significativa, por ejemplo, la admisión en hospitales, el coste del tratamiento, las visitas de pacientes externos, permisos en el trabajo, imposibilidad de utilizar las lentes de contacto, dolor severo y pérdida visual temporal6.

La queratitis microbiana en usuarios de lentes de contacto es predominantemente un proceso bacteriano7, aunque las amebas, especialmente la Acanthamoeba, han sido asociadas con las infecciones asociadas al uso de lentes de contacto. Históricamente, las infecciones fúngicas en usuarios de lentes de contacto han sido poco frecuentes, aunque recientemente se han descrito una serie de casos, en Singapur y en varios estados de Estados Unidos9, relacionados con el uso de una solución de mantenimiento en particular. La asociación entre los virus y la queratitis asociada al uso de lentes de contacto no es bien conocida. La epidemiología de la queratitis microbiana asociada al uso de lentes de contacto Antes de la expansión del uso de las lentes de contacto, la queratitis microbiana estaba asociada al trauma, a las enfermedades de superficie ocular, a la cirugía ocular, o al uso de lentes de contacto para afáquicos o con indicaciones terapéuticas. Durante la década de los 70 y 80, se produjo un aumento en el número de casos descritos de infecciones asociadas al uso de lentes de contacto10-15. En los estudios realizados en hospitales, la proporción de casos de queratitis microbiana secundaria al uso de lentes de contacto varía según la severidad de la enfermedad. En los casos más severos que requirieron ingreso hospitalario, del 20% al 44% de los casos estaban producidos por el uso de lentes de contacto16-18. En los estudios que han examinado todos los casos de queratitis, del 34% al 65% de los casos podrían atribuirse al uso de lentes de contacto para la corrección de errores refractivos bajos19-22. Para la determinación de la incidencia de la queratitis microbiana asociada al uso de lentes de contacto se han propuesto varios estudios23. Los estudios aleatorios se consideran los referentes por excelencia en cuanto al nivel de evidencia científica, reduciendo estos diseños los efectos de los factores de confusión asignando al azar un tratamiento o exposición. Los estudios aleatorios son viables cuando la complicación a estudiar no es poco frecuente. No existen estudios aleatorios de la queratitis microbiana asociada al uso de lentes de contacto, puesto que se requeriría un tamaño de muestra inviable. Por ejemplo, dado un porcentaje de queratitis microbiana anual del 0,2% en las lentes de contacto de uso prolongado, para medir una reducción del 0,1% con una cierta exposición, con una potencia del 80%, se requeriría un tamaño de muestra de 24.000 sujetos. Como alternativa a los estudios aleatorios, los estudios observacionales permiten una estimación de la incidencia de la enfermedad, donde el investigador observa el resultado de las lentes de contacto en un número asequible de individuos sin asignar el tipo de lente de contacto a utilizar ni el régimen de uso24. El numerador (casos de la enfermedad) y el denominador (número de usuarios en el cohorte) por la duración de la experiencia de uso se utiliza para establecer la incidencia de la enfermedad (nuevos casos por 10.000 usuarios por unidad de tiempo). Este procedimiento requiere un gran cohorte de individuos usuarios del tipo o tipos de lentes de contacto a estudiar23. Un procedimiento más avanzado incluye encuestar a todos los profesionales o a todos los centros oculares involucrados en el tratamiento de la enfermedad, en un área seleccionada, para determinar el número de nuevos casos de queratitis microbiana en un periodo de tiempo determinado.

Una estimación de la población total usuaria de lentes de contacto en el área seleccionada se utiliza como denominador. El denominador puede derivarse de las encuestas realizadas a la población en esa área, seleccionándose una muestra representativa, por ejemplo, de las regiones más relevantes, de las listas del médico de familia o de los registros electorales. Otras estrategias para determinar el denominador incluyen los datos de ventas de las distribuidoras de lentes de contacto o los datos de los profesionales locales, que pueden aplicarse a la estimación de la población total en la región de interés. Diferentes métodos se asocian a diferentes fuentes de tendencias. Por ejemplo, las encuestas sobre prescripción de lentes de contacto reflejan la entrada de modalidades en la comunidad y dichas estimaciones muestran las tendencias antes que las encuestas comunitarias. Esto ha sido ilustrado en el Reino Unido, donde las encuestas comunitarias muestran una penetrancia de las lentes de hidrogel silicona entre los usuarios del 7% y las encuestas de prescripción de lentes de contacto muestran que las lentes de hidrogel silicona se prescriben en el 13% de las readaptaciones25. Por lo tanto, los tipos de lentes menos frecuentemente prescritas (como las lentes de uso prolongado de hidrogel) mostrarán una baja penetrancia en las encuestas de adaptación, pero una mayor penetrancia en la comunidad usuaria de lentes de contacto. Las encuestas realizadas a usuarios de lentes de contacto son preferibles debido a su mayor precisión con las modalidades de lentes con un porcentaje bajo de penetrancia y a que reflejan mejor la práctica actual26. Otro factor a tener en cuenta en todos los estudios es el criterio diagnóstico utilizado. Los criterios de inclusión se basan generalmente en el diagnóstico de una presumible queratitis microbiana, más que en un cultivo corneal positivo, debido a la baja sensibilidad de las investigaciones microbianas27, y más recientemente, a la poca fiabilidad de los cultivos en el tratamiento de enfermedades leves y moderadas28. La tabla 1 describe los criterios diagnósticos y la procedencia del denominador en los estudios de la incidencia de la queratitis microbiana29-35. Dada la morbilidad asociada a la queratitis microbiana, parecería razonable incluir los diagnósticos erróneos como casos de queratitis microbiana presumible. El impacto de los criterios de diagnóstico en la incidencia calculada ha sido ilustrada mediante la aplicación de los criterios de diagnóstico de forma retrospectiva a una seria de datos existentes36, demostrándose de forma clara la necesidad de un rigor científico en la metodología y del uso de una serie de criterios establecidos prospectivamente y para los cuales se han recogido unas variables específicas. Además de las dificultades diagnósticas, existe confusión en cuanto a la terminología utilizada en los estudios37. El término “queratitis ulcerosa” puede incluir tanto las lesiones infecciosas como las lesiones estériles, y el término “queratitis supurativa” describe un gran espectro de lesiones corneales infiltrativas27,34,38. Morgan et al., en 200534, utilizó un sistema de puntuación, procedente del sistema propuesto por Aasuri et al., 200338,para clasificar los infiltrados corneales en queratitis “no severa” y “severa”, siendo la queratitis “severa” análoga a las definiciones históricas de queratitis microbiana. Schein et al., 2005,39 utilizaron recientemente un comité de adjudicación final para clasificar los eventos infiltrativos según severidad. Los resultados de las medidas (pérdida de visión, duración de la enfermedad, y el coste directo e indirecto de la enfermedad) también han se consideran una forma de validación para la clasificación de la severidad de la enfermedad40.

Los estudios realizados en Estados Unidos29, Suecia35, los Países Bajos32 y Hong Kong33 estiman las incidencias de queratitis ulcerosa entre los usuarios de lentes de contacto blandas diarias y los usuarios de lentes de contacto de hidrogel de uso prolongado basándose en la identificación de nuevos casos dentro del área seleccionada y utilizando estudios poblacionales para estimar el número de usuarios de lentes de contacto en la región y así establecer el denominador. Todos estos estudios mostraron incidencias muy similares (Tabla 1). Las pequeñas diferencias existentes entre los estudios pueden deberse a la metodología utilizada, a la selección de casos y controles, y a los criterios de diagnóstico. Según los resultados de dichos estudios, aproximadamente uno de cada 2.500 usuarios de lentes e contacto bandas diarias y uno de cada 500 usuarios de lentes blandas de uso prolongado desarrollarán queratitis microbiana cada año. Desde que se realizaron estos estudios, muchas lentes de contacto de hidrogel silicona de alta transmisibilidad de oxígeno y muchas lentes de contacto desechables diarias han sido lanzadas al mercado. Aunque todavía no se ha demostrado de forma convincente la existencia de una relación entre hipoxia e infección corneal41, el mayor riesgo de desarrollo de una enfermedad con el uso nocturno de lentes de contacto ha dado lugar a la especulación sobre la predisposición de los usuarios de lentes de contacto con hipoxia corneal a un mayor porcentaje de infecciones corneales debido al compromiso de la integridad del epitelio corneal42, a la dificultad en la cicatrización43 y a una mayor susceptibilidad de las células epiteliales corneales a las uniones bacterianas44-46. Todos los usuarios de lentes de contacto presentan una homeostasis corneal epitelial más lenta debido a la supresión de la proliferación celular47, impidiendo la migración celular48, y reduciendo la velocidad de exfoliación celular49-51. Estos efectos se reducen, pero no se eliminan con las lentes de contacto de hidrogel silicona altamente permeables a los gases47,52. Comparadas con otras lentes de contacto blandas, las lentes de hidrogel silicona presentan una permeabilidad al oxígeno considerablemente mayor reduciendo significativamente las manifestaciones clínicas de la hipoxia corneal53. Sin embargo, el impacto de esta reducción de la hipoxia en el riesgo total o en la severidad de la queratitis microbiana con el uso de lentes de hidrogel silicona sólo ha sido investigado en estudios epidemiológicos a gran escala. Recientes estudios epidemiológicos sobre la queratitis microbiana asociada al uso de lentes de contacto han incluido nuevos tipos de lentes (Tabla 2). Un estudio de cohorte prospectivo de 12 meses que incluye a 5561 pacientes con años de uso de lentes de hidrogel silicona en régimen de uso prolongado de 30 noches, muestra un riesgo total de 18 por 10.000 usuarios por año39. Morgan et al., en 200534 describió un riesgo total similar de 19.8 por 10.000 usuarios por año. Estos datos se basaron en un estudio prospectivo de 12 meses de duración con los pacientes de la sección de urgencias de un hospital, derivándose los sujetos control de una extrapolación de las estimaciones de un estudio de adaptación a la estimación de la población del hospital. Los análisis preliminares de los estudios realizados en Australia y Nueva Zelanda complementan estas estimaciones54. Estos últimos estudios incluyen estudios nacionales que identificaron todos los nuevos casos de queratitis que aparecieron durante un periodo de 12 meses55, donde el denominador procede de encuestas telefónicas nacionales. En el estudio australiano se identificaron 286 casos y 1798 sujetos control usuarios de lentes de contacto de una encuesta de 35.914 individuos entre 15 y 64 años de edad54.

Se han realizado, en varios estudios, comparaciones directas entre los diferentes tipos y modalidades de lentes, incluyendo las lentes de contacto de hidrogel silicona. Un solo centro refiere una reducción en la incidencia de queratitis “severa” con lentes de hidrogel de silicona de uso prolongado en comparación con las lentes de hidrogel34. La estimación de la incidencia de queratitis “severa” en el uso de lentes de hidrogel de uso prolongado según este estudio (96,4 por cada 10.000 usuarios) no está de acuerdo con otras incidencias descritas en otros estudios y puede ser debido al método indirecto de estimación del uso de lentes en la comunidad26. Los análisis preliminares de los estudios de incidencia llevados a cabo en Australia y Nueva Zelanda54 y de un estudio de control de casos del Hospital Oftalmológico de Moorfields de Londres56 han demostrado que no existe diferencia significativa en cuanto al riesgo de infección entre las lentes de hidrogel de uso prolongado y las lentes de hidrogel silicona de uso prolongado. Los tres estudios mencionados anteriormente indican un aumento del riesgo con el uso nocturno de las lentes independientemente del tipo y material. Curiosamente, aunque los estudios de lentes de hidrogel han demostrado de forma consistente el impacto del uso nocturno sobre el riesgo20,57, este efecto no había sido confirmado en un estudio de cohorte de usuarios de lentes de hidrogel silicona39. Además, la incidencia de queratitis microbiana en usuarios de lentes de hidrogel silicona de uso prolongado para 30 noches39 es muy similar a la incidencia histórica observada con las lentes de hidrogel de uso prolongado para seis noches, sugiriendo esto que el aumento del número de noches de uso prolongado no ha tenido un efecto dramático sobre el riesgo de desarrollar la enfermedad. Resultados y morbilidad La pérdida de visión (pérdida de dos o más líneas de agudeza visual con la mejor corrección) producida por la queratitis microbiana es una importante cuestión de salud pública. El 12%-14% de los casos de queratitis microbiana32,35, han descrito pérdida de visión asociada. Para las lentes de hidrogel de uso diario, estos casos representarían alrededor del 5 por 100.000 usuarios por año y 3 por 10.000 usuarios por año en el caso de uso prolongado. Más recientemente, Schein et al., 200539 estimaron los casos de pérdida de visión entre los usuarios de lentes de hidrogel silicona de uso prolongado en un 3.6 por 10.000 usuarios por año. Estas figuras son particularmente relevantes a la hora de comparar la seguridad relativa de las diferentes formas de corrección disponibles. Aunque el porcentaje de pérdida de visión tras cirugía refractiva varía con el grado de error refractivo, la población estudiada, el diseño del estudio y el tipo de cirugía, se ha estimado una pérdida de visión de dos o más líneas en el 0.5%-1% de los casos durante el periodo intraoperatorio y postoperatorio temprano58, aunque también se ha demostrado un porcentaje de pérdida de una o más líneas del 0,16% en una población seleccionada de jóvenes en servicio59. La pérdida de visión postoperatoria tardía (tiempo medio hasta la aparición 10 meses postoperatorios) ha sido atribuida predominantemente a ectasia. Se ha estimado una pérdida de agudeza visual con la mejor corrección secundaria a ectasia en un uno por 2.500 procedimientos Lasik60. El riesgo de pérdida de visión tras Lasik podría considerarse, de forma conservadora, equivalente al riesgo tras 20 años de uso prolongado de lentes de hidrogel (utilizándose las lentes durante seis noches consecutivas) o de lentes de hidrogel silicona (utilizándose las lentes durante treinta noches consecutivas). Sin embargo, actualmente no existen estudios poblacionales sobre los resultados visuales tras cirugía refractiva y dichos estudios se requieren para una comparación fiable de los riesgos asociados a las diferentes formas de corrección. Además de la incidencia de la enfermedad y de la pérdida de visión asociada, otros parámetros relacionados con la severidad de la patología son también de gran importancia. La queratitis microbiana puede estar asociada con el ingreso en el hospital, con el permiso requerido en el trabajo y con el coste de los medicamentos y de las gafas. Un estudio poblacional ha examinado los factores que afectan a la morbilidad de la queratitis microbiana asociada al uso de lentes de contacto6. Se observó que la severidad de la enfermedad estaba fuertemente influenciada por los resultados del cultivo y por los retrasos en la aplicación de un tratamiento apropiado. Tras realizar ajustes para estos factores en un análisis pareado, los usuarios de lentes de hidrogel silicona presentaron una duración menor de la enfermedad (mediana 4, rango inercuartil 4 días) en comparación con los usuarios de lentes de hisdrogel (mediana 7, rango inercuartil 10 días), aunque el porcentaje de pérdida de visión y el coste de la enfermedad resultaron similares. La distribución de la severidad de la enfermedad en un estudio de infiltrados corneales sintomáticos, incluyendo lesiones presumiblemente microbianas, también sugiere que la severidad de la enfermedad, basándose en un esquema de puntuaciones clínicas, es menor con las lentes de hidrogel silicona de uso prolongado en comparación con las lentes de hidrogel61.

Factores de riesgo

De estos datos de incidencia, se concluye que el riesgo de queratitis microbiana difiere según el tipo de lentes de contacto y el régimen de uso. Estas relaciones fueron estudiadas a finales de la década de los 80, durante la década de los 90 y recientemente en una serie de estudios realizados de 2003 a 2005. También se han utilizado estudios de control de casos para determinar el riesgo relativo de queratitis microbiana para diferentes modalidades de lentes de contacto y para estimar el impacto de los factores de riesgo potenciales como los hábitos de uso de las lentes de contacto, la demografía de los pacientes y la historia de uso de lentes de contacto.

La Tabla 3 resume los riesgos relativos que influyen en la queratitis microbiana para diferentes tipos de lentes de contacto y regímenes de uso. No se han descrito diferencias fiables entre las lentes rígidas gas permeable de uso diario, las lentes PMMA y las lentes de contacto blandas de uso diario. En el uso de lentes de contacto de hidrogel, un aumento progresivo del riesgo desde las lentes diarias, a las lentes de uso nocturno ocasional hasta las lentes de uso prolongado ha sido descrito de forma consistente20,54,56,57,66. Estudios recientes incluyendo las lentes de contacto de hidrogel silicona han confirmado el excesivo riesgo asociado a las lentes de contacto de uso nocturno comparado con el riesgo de las lentes de uso diario34,54,56,62; sin embargo, el debate relacionado con las diferencias entre las lentes de hidrogel de uso prolongado y las lentes de hidrogel silicona de uso prolongado persiste.

La Tabla 4 resume los factores de riesgo identificados en los estudios de series de casos y control de casos. La Fig. 1 enumera la información contemporánea incluyendo los factores modificables y no modificables de las nuevas modalidades de uso de las lentes de contacto56,62,70-72. Aunque la magnitud del riesgo varía según el estudio, los factores de riesgo modificables consistentemente descritos incluyen el uso prolongado, el uso nocturno ocasional, la mala higiene, no lavarse las manos antes del manejo de las lentes, la natación (quizá cualificado recientemente por la falta de uso de gafas de natación o la falta de desinfección de las lentes tras el ejercicio), salud general pobre, y fumar.

Los factores de riesgo no modificables descritos consistentemente incluyen las edades más jóvenes, el sexo masculino y la clase socioeconómica. Lentes de reemplazo frecuente y lentes desechables A finales de la década de los 80, se introdujo la modalidad del reemplazo frecuente como una mejoría que reduciría las complicaciones asociadas al uso de lentes de contacto y el riesgo de infecciones en los usuarios de lentes de contacto blandas. De hecho, aunque un mal uso de las lentes es un factor de riesgo para la queratitis microbiana en usuarios de lentes diarias, no parece ser que module el riesgo de queratitis microbiana en el uso nocturno de las lentes blandas (Tabla 3).

Los primeros estudios de control de casos mostraban un aumento inesperado del riesgo para queratitis microbiana con las lentes de contacto de reemplazo frecuente65,66. Sin embargo, ningún estudio fue capaz de demostrar un diferencia significativa en riesgo entre las lentes de reemplazo frecuente y las lentes convencionales utilizadas el mismo número de horas. Un segundo análisis del último artículo64, identificó un aumento significativo del riesgo de queratitis microbiana del 3.2X (intervalo de confianza del 95% 1.2-14.4) con lentes desechables comparadas con lentes convencionales tras el control del grado de utilización nocturna. Sin embargo, los autores hipotetizaron que este aumento del riesgo se debía a un error de clasificación entre los sujetos con respecto al uso nocturno. Un estudio realizado en el Reino Unido demostró un aumento significativo de los riesgos asociados al uso diario de las lentes de reemplazo frecuente (razón de probabilidades 3.5 X, intervalo de confianza del 95% 1.6-7.7) y de las lentes de reemplazo frecuente de uso prolongado (razón de probabilidades 4.8 X, intervalo de confianza del 95% 1.5-14.9) al ser comparadas con el uso convencional. Los riesgos fueron ajustados para el grado de uso nocturno, las variables demográficas, el uso de lentes y las variables de higiene67 (Fig. 2). Otros estudios poblacionales demostraron una disminución del riesgo con el uso de lentes de contacto de reemplazo frecuente en Suecia35,63 o no encontraron ninguna diferencia en cuanto al porcentaje de queratitis microbiana entre las lentes de reemplazo frecuente y las lentes convencionales de uso diario73. Debe destacarse que este último estudio sufría una falta de potencia estadística que le permitiera detectar los riesgos relativos de menos de tres veces, sino que fue diseñado para evaluar las diferencias entre modalidades para complicaciones más frecuentes. Lo que no se mencionaba en estos estudios es el impacto de los reemplazos del mismo tipo de lentes sobre el riesgo, ni el impacto de las diferencias entre los usuarios tempranos de las nuevas tecnologías, en relación a sus creencias y comportamientos y los usuarios que utilizaban de forma exitosa las tecnologías ya existentes.

Una revisión reciente ha argumentado que el excesivo riesgo asociado al uso de lentes de contacto de reemplazo frecuente ya no es evidente en los estudios contemporáneos, donde estas lentes son ampliamente utilizadas en la comunidad74. Posiblemente, la medida del riesgo de queratitis microbiana con los nuevos productos puede ser complicada, debido a las características del pequeño número de personas que adoptan las últimas tecnologías. Puede ser razonable esperar que los que adoptan las nuevas tecnologías sean únicos, posiblemente debido a diferencias en la demografía, al estatus socioeconómico, a las formas de uso, a las formas de uso de riesgo y a los estilos de vida, o a aquellos a los que se les ha adaptado una lente de contacto de reemplazo frecuente tras un fracaso con las lentes de contacto de hidrogel convencionales. Este factor debería ser considerado en los estudios de epidemiología de la queratitis microbiana asociada al uso de lentes de contacto con las nuevas tecnologías, centrándose en el primer grupo de usuarios que adoptan los nuevos productos.

El uso de lentes desechables diarias evita la necesidad de las soluciones de mantenimiento y de los estuches. La mala higiene es un factor de riesgo bien establecido para la infección corneal en el uso de lentes de contacto diarias20,27,57,67. La contaminación microbiana del estuche de las lentes de contacto está implicada en la fuente causante de organismos en la quertitis microbiana75-77. Por lo tanto, se supone que un uso apropiado de las lentes de contacto desechables diarias reduciría el riesgo de queratitis microbiana asociada al uso de lentes de contacto78. Es importante que estudios de cohorte apropiados de control de casos evalúen el riesgo atribuible a este modo de uso. Se han descrito buenos resultados relacionados con el uso de lentes de contacto desechables diarias en poblaciones pequeñas cuidadosamente seleccionadas y monitorizadas79-81 o seguidas durante cortos periodos de tiempo82. Sin embargo, se han descrito casos de queratitis ulcerativa en usuarios de lentes desechables diarias, incluyendo aquellos usuarios completamente cumplidores de las normas de uso83-87. Los estudios recientes no han confirmado una reducción estadísticamente significativa de la incidencia absoluta ni del riesgo relativo de queratitis microbiana con el uso de lentes desechables diarias34,54,56,62. Un análisis más exhaustivo de este último estudio no publicado sugiere que las lentes desechables diarias pueden reducir el riesgo de enfermedades más severas54. Posiblemente, la eliminación del estuche de las lentes de contacto puede reducir la probabilidad de contaminación de la lente con bacterias Gram-negativas, asociadas a enfermedades más severas6. Queratitis por Acanthamoeba La frecuencia de la queratitis por Acanthamoeba parece variar dramáticamente según las regiones y según las tendencias en cuanto al uso de lentes de contacto e higiene. Los factores predisponentes incluyen el trauma corneal asociada a vegetación, el contacto con cuerpos extraños presentes en el aire o insectos, o el contacto con agua caliente procedente del lavabo88,89. Sorprendentemente, el factor de riesgo más importante ha sido el uso de lentes de contacto, estando el 85% de los casos presentados durante la década de los 80 en los Centros de Control de Enfermedades asociados al uso de lentes de contacto90. Estudios más recientes han confirmado esta fuerte asociación entre el uso de lentes de contacto y la queratitis por Acanthamoeba91-94. La incidencia de queratitis por Acanthamoeba en los no usuarios de lentes de contacto se estima, en un estudio prospectivo de 2 años de duración, en un uno por 1.000.000 de individuos por año en el Reino Unido, observándose variaciones regionales94. Entre los usuarios de lentes de contacto, la incidencia se estima en 0.5 a 3 por 100.000 usuarios de lentes de contacto blandas, según varios estudios de cohorte realizados en el Reino Unido, Holanda y Hong Kong31,33,92,94,95. En un estudio de cohorte realizado en Escocia se estimó una mayor incidencia, siendo ésta de 14.9 por 100.000 usuarios de lentes de contacto blandas (intervalos de confianza de 11.2-18.6) 30.

Varios estudios de control de casos90,96 identificaron los factores de riesgo potenciales en usuarios de lentes de contacto. Estos incluyen el uso de solución salina casera, falta de uso de sistemas de desinfección, sexo masculino, el uso de lentes de contacto híbridas (lentes gas permeable con una falda de hidrogel) y el uso de lentes durante la natación. Los estudios más recientes de control de casos que incluyen las lentes desechables demuestran que una falta de desinfección de las lentes blandas, el uso de sistemas de libración de clorina, y el uso de agua “dura” son los factores que más influyen en el aumento de la queratitis por Acanthamoeba observado en el Reino Unido93,97. Todos estos factores de riesgo resultaron ser más frecuentes entre los usuarios de lentes desechables, aunque no se encontró un mayor riesgo en usuarios de lentes desechables per se97. La incidencia real de queratitis por Acanthamoeba puede ser incluso mayor de lo que se pensaba en un principio. El uso del microscopio confocal in vivo98 en casos de queratitis microbiana ha dado lugar a un mayor porcentaje de detección de queratitis por Acanthamoeba, especialmente en casos leves de cultivo negativo99. El uso del microscopio confocal en futuros estudios de epidemiología puede resultar en una revisión de las estimaciones.

Nuevos conceptos en la queratitis microbiana asociada al uso de lentes de contacto Recientemente han sido publicados varios artículos describiendo la queratitis fúngica asociada al uso de lentes de contacto blandas, especialmente de la especie Fusarium. Alfonso et al. (2006) observó que la incidencia en el Bascom Palmer Eye Institute se duplicó desde 2004 hasta 2005 (FL)100 tras el estallido de un brote de una queratitis por Fusarium en 66 usuarios de lentes de contacto en Singapur8. El análisis de Singapur comprendía una serie de casos nacionales, y el número de usuarios de la comunidad se estimó a partir de un estudio realizado en 1998 extrapolando los números a los datos recientes del censo. La incidencia nacional anual se estimó en 2.35 casos por 10.000 usuarios de lentes de contacto (intervalo de confianza del 95%, 0.62-7.22) por año. Un estudio epidemiológico de control de casos identificó 164 casos confirmados en Estados Unidos entre junio de 2005 y junio de 20069. Cuarenta y cinco casos identificados antes de la expansión de la noticia sobre la enfermedad en abril de 2006 fueron comparados con 78 controles usuarios de lentes de contacto contemporáneos. Un análisis univariable estableció un mayor riesgo asociado al uso de ReNu con MoistureLoc solo (OR 13.3X, IC 95% 3.1-119.5) y un mayor riesgo con la reutilización de la solución del estuche (OR 3.2X, IC 95% 1.2-9.4). El análisis de hidrogel, los infiltrados sintomáticos fueron descritos en 4 de cada 100 ojos por año, mientras que los infiltrados asintomáticos fueron descritos en 20.5 de cada 100 ojos por año, 116 en comparación con la incidencia estimada de infiltrados sintomáticos en una población casual de un hospital del Reino Unido de 9.1 (intervalo de confianza del 95%, 5.5-15.1) por cada 10.000 usuarios por año. Los altos porcentajes de infiltrados encontrados en India pueden estar asociados a las condiciones ambientales. También se han descrito en India un mayor nivel de colonización de bacterias en las lentes de contacto en comparación con Australia119. Existen dos estudios que describen las pruebas clínicas aleatorias realizadas en un periodo de 12 meses sobre una sola lente de hidrogel silicona utilizada en un régimen de uso prolongado. El porcentaje de infiltrados estériles en usuarios de hidrogel silicona es de 4.7 por cada 100 ojos en un estudio llevado a cabo en Suecia117 y de 5 por cada 100 usuarios en un estudio realizado en Estados Unidos120. En un estudio observacional abierto no aleatorio realizado sobre 317 usuarios, la incidencia acumulativa de infiltrados corneales en lentes de hidrogel silicona de uso prolongado fue de 5.7 por cada 100 en el primer año y aumentó a un 10.3 por cada 100 al final del tercer año de uso121. Los porcentajes anuales de infiltrados (criterios sin definir) en un estudio de 212 pacientes con una lentes de hidrogel silicona en un ojo y una lentes de hidrogel en el ojo contralateral fueron ligeramente inferiores, siendo estos de 1.1 por 100 y de 0.5 por 100, respectivamente. Las diferencias encontradas en ambas modalidades no eran significativas118. Un porcentaje similar de infiltrados sintomáticos no severos en casos de usuarios de lentes de hidrogel silicona de uso prolongado fueron descritos en una población casual de un hospital, aunque es preciso destacar el hecho de que era difícil detectar casos leves de la enfermedad en este estudio34. Un estudio reciente a gran escala realizado con un solo tipo de lente de contacto de hidrogel silicona describió un porcentaje de infiltrados sintomáticos de un 2.6 por 100 por año en 6.245 participantes39.

Se han descrito casos de presentaciones severas de infiltrados estériles122, aunque otros investigadores sugieren que las condiciones inflamatorias asociadas al uso de lentes de contacto de hidrogel silicona son generalmente menos severas que las encontradas previamente con las lentes de hidrogel123. Los riesgos relativos de infiltrados periféricos estériles para los diferentes tipos de lentes de contacto y modalidades de uso han sido evaluados en estudios realizados en hospitales27, 62, 66, 109, 127. Aunque se ha demostrado un mayor riesgo de desarrollo de infiltrados estériles en el uso de lentes de contacto blandas diarias y de uso prolongado en comparación con las lentes permeables a los gases, la magnitud de este riesgo y de los factores de riesgo asociados difieren de los asociados a la queratitis microbiana. Comparadas con las lentes rígidas permeables a los gases, las lentes de contacto blandas de uso diario conllevan un aumento de riesgo del 2.3X (intervalo de confianza del 95%, 1.3-4.3) y el uso nocturno conlleva un aumento de riesgo del 4.6X (intervalo de confianza del 95%, 2.2-9.9)27. El riesgo relativo de queratitis estéril y queratitis no severa para las lentes de contacto de hidrogel de uso prolongado ha sido estimado, de forma consistente, de 2 a 3 puntos por encima de las lentes de hidrogel de uso diario27,34. Utilizando los controles contemporáneos de hospitales, el riesgo relativo de queratitis no severa en lentes de hidrogel silicona de uso prolongado resultó ser 2.2X (intervalo de confianza del 95%, 0.4-11.4) puntos más elevado que con las lentes blandas de uso prolongado, aunque esta diferencia no resultó ser estadísticamente significativa62. De forma similar, el riesgo relativo en el uso de lentes de hidrogel silicona de uso diario resultó ser 0.85X (IC 95%, 0.09-7.8) en comparación con el uso de lentes de hidrogel diarias62. Mientras que el mayor riesgo que supone el uso nocturno de las lentes en comparación con el uso diario está bien admitido (Tablas 5-7), el impacto de las lentes de hidrogel silicona está menos claro. Los datos obtenidos sobre las lentes de uso prolongado sugieren mayores porcentajes de infiltrados en lentes de hidrogel silicona que en lentes de hidrogel, aunque algunos estudios no alcanzan ninguna relevancia significativa en estas estimaciones, dando lugar a confusión debido a la continuidad en el uso de las lentes de hidrogel silicona. Un resumen de los riesgos relativos según el tipo de lentes, utilizando la lente de contacto blanda de uso diario como referencia, se muestra en la Tabla 6.

Factores de riesgo

Recientes estudios clínicos aleatorios y no aleatorios han establecido los factores de riesgo para el desarrollo de infiltrados corneales en usuarios de lentes de contacto de hidrogel silicona (Tabla 7). Es de destacar que el riesgo de infiltrados corneales parece ser mayor en el primer periodo de las lentes de hidrogel silicona de uso continuado127 y en aquellos que utilizaron lentes de contacto durante un periodo continuado mas corto (menos de 21 días) 126. Tanto la hiperemia limbal superior como el teñido corneal parecen predecir el desarrollo de un infiltrado corneal en un análisis multivariable121. En un análisis de estudios clínicos sobre el uso diario de lentes de hidrogel silicona, la hiperemia limbal no estaba asociada al consiguiente desarrollo de un infiltrado corneal, sin embargo, los ojos con teñido tóxico asociado a la combinación de tipo de lente de contacto/solución de mantenimiento presentaban un mayor riesgo en el análisis univariable (OR 3.1X, IC 95%, 1.4-6.8) que los ojos sin teñido y el porcentaje de dichos infiltrados aumentaba significativamente con el grado de teñido observado125. Estos datos sugieren que además de considerar los factores de riesgo ya establecidos, la observación de los usuarios durante los primeros periodos de uso es extremadamente importante en el tratamiento de dichas complicaciones. Un resumen de los factores de riesgo asociados al desarrollo de infiltrados estériles se muestra en la Tabla 7. Como ya se ha discutido con anterioridad, los infiltrados estériles son una amplia categoría que engloban todos los infiltrados corneales no asociados a organismos replicantes en el tejido. Dichos sucesos inflamatorios pueden ser analizados de forma conjunta, tal y como se ha descrito anteriormente, o de forma individual separándolos en diferentes categorías. A pesar de la dificultad que acompaña a la diferenciación de estas entidades clínicas128, se han reconocido y descrito condiciones específicas con causas y manifestaciones claramente diferentes dentro del espectro de las infiltrados corneales estériles.

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