CATARATAS Y LIOs. REVISIÓN

Robert Montés Micó

Diplomado en Óptica y Optometría por la Universidad de Valencia. Realizó estancias de investigación en el Instituto de Ciencia y Tecnología de la
Universidad de Manchester.

Introducción
La catarata, definida como la presencia de opacidad en el cristalino
con deterioro visual en uno o ambos ojos, se encuentra presente
aproximadamente en el 30% de las personas de más de 65 años en España.
Los pacientes con cataratas, por lo general, presentan uno o más de los
siguientes síntomas: disminución gradual de la agudeza visual,
deslumbramiento, cambio en la prescripción de gafas y cambio en la
apreciación de los colores. Las cataratas que sólo causan síntomas leves
pueden no necesitar tratamiento, mientras que los cambios en la
prescripción de gafas a causa de cataratas pueden simplemente ser
tratados mediante el cambio de la prescripción oftálmica. Cuando estas
opciones resultan inadecuadas, el único tratamiento posible es su
extracción quirúrgica. En los países desarrollados, esta intervención va
sistemáticamente acompañada de un implante de lente intraocular (LIO)
que reemplaza el poder dióptrico del cristalino. Las técnicas actuales de
cirugía de cataratas e implante de LIO permiten una predicción exacta de
la refracción postoperatoria. Los estándares existentes de agudeza
visual postoperatoria mejor corregida están siendo reemplazados por una
expectativa de buena agudeza visual a distancia no corregida. Esto se
debe en parte al cambio desde una cirugía de cataratas realizada mediante
una incisión grande (10 mm) a una cirugía con incisión mínima (1.5 a 2.5
mm) mediante facoemulsificación. El otro gran caballo de batalla en la
cirugía de cataratas o de presbicia es el diseño de diferentes tipos de
LIOs que permitan una buena agudeza visual. Existe una gran variedad de
LIOs en el mercado, desde monofocales esféricas, asféricas y
acromatizadoras, lentes intraoculares multifocales tanto refractivas,
difractivas como híbridas y por último acomodativas. Cada tipo de LIO
está diseñada con un fin específico mostrando ventajas e inconvenientes
en cada caso.
Cataratas: causas y clasificación
Generalmente, la aparición de las cataratas suele ser bilateral,
aunque con frecuencia asimétrica. La incidencia de cataratas es igual en
ambos sexos. En los casos de cataratas seniles, se observa una influencia
genética considerable y con frecuencia la edad de aparición suele ser
similar en los casos hereditarios. La catarata consiste en la pérdida de la
transparencia del cristalino.
1.- Causas de cataratas.
- Senilidad: Es la más frecuente.
- Traumatismos: Pueden originar cataratas tanto los traumatismos
contusos como los traumatismos perforantes, éstos últimos con
mayor frecuencia. Cuando se roza el cristalino, se produce una
opacidad en la zona, que puede evolucionar a una opacidad total del
cristalino, o quedarse estacionaria. En los casos en los que se rompe
la cápsula del cristalino, se produce una catarata muy densa en
pocos días que es preciso extraer con urgencia para evitar
complicaciones posteriores como glaucoma, uveitis, etc. a veces
cuando la rotura de la cápsula anterior es pequeña, puede
autosellarse y originar tan sólo una opacidad localizada en el sitio de
la penetración.
- Causas metabólicas: la diabetes mellitus es la más frecuente. Otras
causas metabólicas incluyen galactosemia, manosidosis, síndrome
de Lowe, etc.

- Tóxicas: principalmente las inducidas por
corticoides. Los corticoides tópicos o
sistémicos son cataratogénicos. La catarata
corticoidea se inicia en la región subcapsular
posterior y posteriormente se va extendiendo.
Otros fármacos cataratogénicos son
clorpromacina, mióticos, amiodarona, sales de
oro, etc.
- Cataratas secundarias. Son las que se asocian a
otra patología ocular, siendo la más frecuente la
uveitis anterior crónica.
- Cataratas asociadas a determinados síndromes
(Down, Werner, etc.).
Las citadas anteriormente son causas de
cataratas adquiridas. Las cataratas congénitas
son las que están presentes en el momento del
nacimiento o en los primeros meses de la vida.
Existen múltiples etiologías, casi siempre
asociadas a otras alteraciones sistémicas. La
principal causa de ellas es la rubéola.
2.- Clasificación de las cataratas.
Según la zona de opacidad:
- Cataratas nucleares: Originan un mayor poder de
refracción del cristalino, por lo que el ojo se miopiza.
Así, el paciente irá precisando lentes negativas como
corrección óptica, y notará un descenso en su
corrección de cerca.
- Cataratas subcapsulares: Más frecuentes las
subcapsulares posteriores. La catarata
corticoidea se inicia en la región subcapsular
posterior. También es un lugar frecuente de
catarata senil.
- Cataratas corticales.
- Otras: cataratas lamelares, cataratas polares,
cataratas de las suturas embrionarias.
Según el grado de madurez:
- Catarata inmadura: Presenta opacidades
dispersas y zonas transparentes
- Catarata en evolución: Catarata formada pero
no hay una pérdida total de la transparencia del
cristalino.
- Catarata madura: Presenta la corteza opaca.
- Catarata hipermadura.
Según la edad de aparición:
- Catarata congénita, infantil, juvenil, presenil y
senil.
Tratamiento quirúrgico de las cataratas
Se ha intentado, sin éxito, un tratamiento médico que intenta corregir o evitar los efectos metabólicos
o tóxicos que originan la evolución de la opacidad del
cristalino. En las cataratas no muy desarrolladas es
posible ajustar la corrección óptica al momento
evolutivo de la catarata. En la actualidad, el único
tratamiento para la desaparición de una catarata es
el quirúrgico.
1.- Indicaciones
- Mejoría de la visión. Es la principal indicación.
En este apartado hay que tener en cuenta
numerosos factores del paciente y su entorno
como son edad, tipo de profesión o actividades
que desarrolla, etc. Junto con la mejoría de la
agudeza visual, el paciente notará una mejor
sensibilidad al contraste y mejor percepción de
los colores.
- Indicaciones médicas. Aquellas en que la
presencia de una catarata afecte negativamente
a la salud del ojo. Por ejemplo, extracción de
una catarata en un glaucoma inducido por el
cristalino, en la retinopatía diabética si la
catarata dificulta el tratamiento con láser, etc.
2.- Técnicas quirúrgicas
La gran mayoría de la cirugía de la catarata se
realiza actualmente bajo anestesia local. Existen
varias modalidades de anestesia local:
retrobulbar (por detrás del globo ocular),
peribulbar (alrededor del globo), subtenoniana
(infusión de los agentes anestésicos mediante una
cánula que se inserta por debajo de la cápsula de
Tenon) y anestesia tópica. En la actualidad, los
dos tipos de anestesia más usados son la
peribulbar y la tópica. La cirugía de la catarata
consiste en la extracción de la misma y su
sustitución por una lente intraocular, cuya
potencia ha sido calculada previamente en la
exploración realizada en consulta. Las dos
técnicas más utilizadas para la extracción de la
catarata son la extracción extracapsular y la
facoemulsificación, que describimos a grandes
rasgos:
- La extracción extracapsular del cristalino
consiste en realizar una apertura en la cápsula
anterior del cristalino por la cual, mediante
expresión manual, saldrá el núcleo del
cristalino. Tras ello se aspiran los restos de
corteza y se implanta una lente intraocular de
cámara posterior en el saco capsular.
- La facoemulsificación consiste en hacer una
apertura en la cápsula anterior del cristalino.
Por ella se introduce el facoemulsificador que
mediante un sistema de ultrasonidos consigue
emulsificar el núcleo. El resto de la cirugía es
similar a la extracapsular. Se emplean
generalmente lentes intraoculares plegables
para no tener que aumentar la incisión de la
cornea. La facoemulsificación es una técnica
quirúrgica más avanzada y que tiene una serie de ventajas respecto a la extracapsular: Al no
tener que extraer todo el núcleo cristaliniano
permite la realización de una incisión muy
pequeña en la cornea (alrededor de 3 mm
frente a unos 10 mm en la cirugía
extracapsular), lo cual origina: trabajar con
un ojo casi cerrado, una curación más rápida
de la herida, con una convalecencia más corta
y una estabilización precoz del defecto
refractivo con un astigmatismo menor. El
paciente puede reanudar su vida habitual
mucho antes y con una recuperación visual más
precoz. Como desventaja, la
facoemulsificación requiere de un
equipamiento más costoso y se necesita una
buena dilatación pupilar. El tratamiento
postoperatorio consiste en la instilación de
colirios antibióticos y antiiflamatorios. La duración del tratamiento dependerá de la técnica
empleada en la cirugía de la catarata. En general
los antibióticos se suelen mantener durante una
o dos semanas y los antiinflamatorios alrededor
de tres semanas, aunque no existen criterios
unánimes. Desde el momento postoperatorio
inmediato, el paciente puede deambular y
realizar una vida relativamente normal sin
grandes esfuerzos. La limitación de los
esfuerzos es mayor en los casos de cirugía
extracapsular, alrededor de un mes en la
cirugía extracapsular y dos semanas en el caso
de facoemulsificación. La estabilidad de la
herida, y con ello la del defecto refractivo, se
considera en 2-3 meses en los casos de cirugía
extracapsular y un mes en los casos de
facoemulsificación. La facoemulsificación ha
evolucionado de manera vertiginosa en los
últimos años, que no sólo incluye el desarrollo
de las máquinas para la cirugía, sino además una
gran industria destinada a perfeccionar las LIOs
y el instrumental quirúrgico. El conjunto de
todos estos adelantos permitió perfeccionar y
refinar las técnicas quirúrgicas. Un punto muy
importante en esta carrera está encaminado a
disminuir el tamaño de la incisión que permite
solucionar un número importante de problemas
que se han encontrado por varios años en la
técnica quirúrgica extra e intracapsular y que
en la actualidad se han desarrollando técnicas
quirúrgicas conocidas como cirugía de la
catarata por micro incisiones (MICS). Con la
MICS, al realizar una pequeña incisión de 1,5
mm se eliminan los problemas referidos al
control del astigmatismo postoperatorio al ser
casi nula su inducción, otro aspecto referido a
la incisión es la eliminación de escapes,
quemaduras e infecciones. Esto, además,
elimina la atalamia postoperatoria cuando se
presentan pérdidas de acuoso por la incisión que
de manera secundaria cierra el ángulo anterior
y provoca glaucoma. Además, la pérdida de
vítreo disminuye al tener un control mayor de
la cirugía y secundariamente disminuye el
edema macular. Por otra parte, las infecciones
postoperatoria disminuyen de un modo
considerable; así, también la hemorragia
expulsiva se reduce de manera drástica al
trabajar en un sistema cerrado con un control
facodinámico excelente, lo que permite un
control elevado durante la cirugía. Todo lo
anterior redunda en una disminución importante
del tiempo quirúrgico.

Bibliografía

1.- Montés-Micó R, Alio JL.
Distance and near contrast
sensitivity function after multifocal
intraocular lens implantation. J
Cataract Refract Surg 2003;29:703-
11.
2.- Leyland M, Zinicola E.
Multifocal versus monofocal
intraocular lenses in cataract
surgery: a systematic review.
Ophthalmology 2003;110:1789-98.
3.- Montés-Micó R, España E,
Bueno I, Charman WN,
Menezo JL.. Visual performance
of multifocal intraocular lenses:
mesopic contrast sensitivity under
distance and near conditions.
Ophthalmology 2004;111;85-96
4.- Alio JL, Schimchak P,
Montes-Mico R, Galal A.
Retinal image quality after
microincision intraocular lens
implantation. J Cataract Refract Surg
2005;31:1557-60.
5.-Rodriguez-Galietero A,
Montés-Micó R, Munoz G,
Albarran-Diego C. Blue-light
filtering intraocular lens in patients
with diabetes: contrast sensitivity
and chromatic discrimination. J
Cataract Refract Surg
2005;31:2088-92.
6.-Rodriguez-Galietero A,
Montés-Micó R, Munoz G,
Albarran-Diego C. Comparison
of contrast sensitivity and color
discrimination after clear and yellow
intraocular lens implantation. J
Cataract Refract Surg
2005;31:1736-40.
7.- Alio JL, Schimchak P,
Negri HP, Montés-Micó R.
Crystalline lens optical dysfunction
through aging. Ophthalmology
2005;112:2022-9.
8.- Dick HB. Accommodative
intraocular lenses: current status.
Curr Opin Ophthalmol 2005;16:8-
26.
9.- Olson RJ, Werner L,
Mamalis N, Cionni R. New
intraocular lens technology. Am J
Ophthalmol 2005;140:709-16.
10.-Bellucci R. Multifocal
intraocular lenses. Curr Opin
Ophthalmol 2005;16:33-7.
11.- Munoz G, Albarran-Diego
C, Montés-Micó R,
Rodriguez-Galietero A, Alio
JL. Spherical aberration and
contrast sensitivity after cataract
surgery with the Tecnis Z9000
intraocular lens. J Cataract Refract
Surg 2006;32:1320-7.
12.- Werner L, Olson RJ,
Mamalis N. New technology IOL
optics. Ophthalmol Clin North Am
2006;19:469-83.
13.-Fernandez-Vega L,
Alfonso JF, Rodriguez PP,
Montés-Micó R. Clear lens
extraction with multifocal apodized
diffractive intraocular lens
implantation. Ophthalmology
2007;114:1491-8